Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной
услуги "Проведение технического
осмотра самоходных машин
и других видов техники"

(форма)

В __________________________________________________________________

  (полное наименование исполнительного органа субъекта Российской

     Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

государственного контроля (надзора) в области технического состояния

   и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее -

                         орган гостехнадзора)

От _________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное

   наименование юридического лица либо обособленного подразделения

                          юридического лица)

Тел.

ОГРНИП/ОГРН

ИНН

Адрес ______________________________________________________________

                (адрес места жительства физического лица)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                    (наименование, серия, номер,

                                          кем выдан, когда)

____________________________________________________________________

Индекс ___________________, адрес юридического лица в пределах места

нахождения юридического лица либо   адрес   места   нахождения   его

обособленного подразделения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заявление
о проведении технического осмотра самоходных машин и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходных машин   и   других

видов техники (далее - машины) согласно  приложению   к   настоящему

заявлению.

Прилагаемые документы: _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N _______ от "__" ___________ 20__ г.

Сумма ______________________________________________________ рублей.

Квитанция об уплате сбора N ____________ от "__" ___________ 20__ г.

Сумма ______________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машин
Заполняется заявителем
ТО машин прошу провести по адресу
Дата осмотра "__" _________ 20__ г.
Время осмотра _____________________

ТО машин доверяется провести:

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование

   документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем

                   выдан, сведения о доверенности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________ ___________ ___________________________ _____________

 (контактный    (подпись)       (фамилия, инициалы         (дата)

   телефон)                 руководителя организации)

М.П. (при наличии)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление  обработки,   в

том числе в автоматизированном   режиме,   Министерством   сельского

хозяйства Российской Федерации и

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (полное наименование органа гостехнадзора)

моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица -

субъекта персональных данных (в случае   если   заявитель   является

законным представителем), включая сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам),

блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие не устанавливает  предельных   сроков   обработки

данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне

известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для представления

информации об обработке персональных данных:

____________________________________________________________________

                     (почтовый адрес, телефон)

____________________________________________________________________

                     (адрес электронной почты)

"__" ____________ 20__ г. Подпись __________

Отметка о принятии заявления
Дата "__" ________ 20__ г.
Государственный инженер - инспектор органа гостехнадзора		Подпись
	(фамилия, инициалы)
М.П.

ТО   машин   провел   государственный   инженер - инспектор   органа

гостехнадзора

____________________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы)

Подпись __________________

М.П.

Приложение
к заявлению о проведении
технического осмотра самоходных
машин и других видов техники
N ______ от _____________

N п/п	Наименование и марка самоходной машины и других видов техники	Государственный регистрационный знак (при наличии)	Год выпуска	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Номер двигателя	Паспорт самоходной машины и других видов техники (серия, помер) или электронный паспорт самоходной машины и других видов техники (уникальный номер) (в случае прохождения технического осмотра до государственной регистрации)	Адрес проведения осмотра	Документ о прохождении технического осмотра (серия, номер)
1.
2.
3.
4.
...