Приложение 3. Заявление о внесении изменений и дополнений в лицензию на пользование участками недр местного значения

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                 Министру

                                            природных ресурсов и экологии

                                          Карачаево-Черкесской Республики

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (Полное и сокращенное

                                      официальное наименование заявителя,

                                              юридический адрес

                                     и место его фактического нахождения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ЛИЦЕНЗИЮ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ

                     УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ

     1. Заявитель _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование, его организационно-правовая

  форма, адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, основной

    государственный регистрационный номер,

идентификационный номер налогоплательщика, для индивидуального

предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес

электронной почты (при наличии), почтовый адрес, основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика)

     2. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Государственный регистрационный номер   лицензии на   пользование

недрами, дату   государственной   регистрации   лицензии   на пользование

недрами, наименование участка недр  (при наличии),   целевое   назначение

работ на участке недр ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Основание внесения изменений в лицензию на пользование недрами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Краткое описание предложений по внесению изменений в лицензию  на

пользование недрами (с указанием раздела лицензии на пользование недрами,

в который предлагается внесение изменений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.    Реквизиты    решения    об   изменении  границ  участка  недр,

предоставленного  в  пользование,  принятого в порядке, предусмотренном в

соответствии  с  частью  восьмой  статьи 7 Закона РФ "О недрах" (в случае

подачи    заявки,    в    связи    с   изменением  границ  участка  недр,

предоставленного в пользование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Реквизиты  платежного  поручения,  подтверждающего  факт  уплаты

государственной  пошлины,  предусмотренной

абзацем седьмым подпункта 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса

Российской Федерации (в случае подачи заявки на внесение изменений в

лицензию на пользование недрами, в связи с необходимостью завершения

пользователем недр геологического изучения недр, добычи полезных ископаемых

и подземных вод, ликвидации и консервации горных выработок, буровых скважин

и иных сооружений, связанных с пользованием недрами, при условии отсутствия

нарушений условий лицензии на пользование недрами данным пользователем недр)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Перечень прилагаемых документов _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ______________ факс _____________ e-mail ________________________

Дата                                    Подпись

_____________________________           _________________________________

М.П.                                                   (Ф.И.О.)