Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на пользование участками недр местного значения

Приложение 4
к Административному регламенту

                                                                 Министру

                                            природных ресурсов и экологии

                                          Карачаево-Черкесской Республики

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (Полное и сокращенное

                                      официальное наименование заявителя,

                                              юридический адрес

                                     и место его фактического нахождения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ

     1. Заявитель________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (для     юридического    лица    -    полное    наименование,    его

организационно-правовая  форма,  адрес  электронной  почты (при наличии),

почтовый    адрес,    основной   государственный  регистрационный  номер,

идентификационный    номер    налогоплательщика,    для   индивидуального

предпринимателя    -    фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

электронной    почты    (при    наличии),    почтовый    адрес,  основной

государственный  регистрационный  номер  индивидуального предпринимателя,

                  идентификационный номер налогоплательщика)

     2. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Государственный регистрационный номер переоформляемой лицензии на

пользование недрами, дату ее государственной регистрации ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.    Основание  переоформления  лицензии  на  пользование  недрами,

предусмотренное  частью  первой  статьи  17.1  Закона  РФ "О недрах", а в

случае,    если   в  соответствии  со  статьей  57  Гражданского  кодекса

Российской  Федерации реорганизация юридического лица - пользователя недр

осуществлена   с  одновременным  сочетанием  различных  ее  форм,  -  все

соответствующие    основания    переоформления  лицензии  на  пользование

недрами, предусмотренные частью первой статьи 17.1 Закона РФ "О недрах"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины, предусмотренной

абзацем четвертым подпункта 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Согласие  заявителя  принять  на себя в полном объеме выполнение

условий  пользования  недрами,  предусмотренных переоформляемой лицензией

на пользование недрами, в том числе неисполненных пользователем недр

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Перечень прилагаемых документов _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ______________ факс _____________ e-mail ________________________

Дата                                    Подпись

_____________________________           _________________________________

М.П.                                                   (Ф.И.О.)