Приложение 5. Заявление о прекращении, досрочном прекращении, приостановлении или ограничении права пользования участками недр местного значения

Приложение 5
к Административному регламенту

                                                                 Министру

                                            природных ресурсов и экологии

                                          Карачаево-Черкесской Республики

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (Полное и сокращенное

                                      официальное наименование заявителя,

                                              юридический адрес

                                     и место его фактического нахождения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ПРЕКРАЩЕНИИ, ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ, ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ИЛИ ОГРАНИЧЕНИИ

          ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ

     1. Заявитель _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (для     юридического    лица    -    полное    наименование,    его

организационно-правовая  форма,  адрес  электронной  почты (при наличии),

почтовый    адрес,    основной   государственный  регистрационный  номер,

идентификационный    номер    налогоплательщика,    для   индивидуального

предпринимателя    -    фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

электронной    почты    (при    наличии),    почтовый    адрес,  основной

государственный  регистрационный  номер  индивидуального предпринимателя,

                  идентификационный номер налогоплательщика)

     2. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Государственный регистрационный номер лицензии   на   пользование

недрами и дату ее государственной регистрации ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Момент  досрочного  прекращения  права  пользования  недрами  (в

случае   подачи  заявления  о  досрочном  прекращении  права  пользования

недрами)  или  период  приостановления  осуществления  права  пользования

недрами  (в случае подачи заявления о приостановлении осуществления права

пользования недрами)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Причины  досрочного  прекращения  права  пользования недрами или

приостановления осуществления права пользования недрами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Информацию о выполнении пользователем недр  условий   пользования

недрами по лицензии на пользование недрами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Реквизиты  решения  о  согласовании  в  порядке, предусмотренном

статьей   23.2  Закона  Российской  Федерации  "О  недрах",  технического

проекта  консервации  и  ликвидации  горных  выработок, буровых скважин и

иных  сооружений,  связанных  с пользованием недрами (в случае наличия на

участке  недр  горных  выработок,  буровых  скважин  и  иных  сооружений,

связанных с пользованием недрами)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Реквизиты заключения государственной экспертизы запасов полезных

ископаемых  и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в

пользование  участках недр, предусмотренного статьей 29 Закона Российской

Федерации  "О  недрах",  либо  реквизиты  подписанного  в соответствии со

статьей  26  Закона Российской Федерации "О недрах" акта о ликвидации или

консервации    горных  выработок,  буровых  скважин  и  иных  сооружений,

связанных    с    пользованием  недрами  (в  случае  подачи  заявления  о

приостановлении    осуществления    права    пользования    недрами   при

невозможности  рентабельной  разработки месторождения полезных ископаемых

по  показателям разработки, которые установлены в документах и материалах

по  технико-экономическому  обоснованию  кондиций  для  подсчета  запасов

полезных  ископаемых  в  недрах,  и  (или) техническом проекте разработки

месторождения  полезных ископаемых, утвержденном в порядке, установленном

статьей    23.2  Закона  Российской  Федерации  "О  недрах"),  документы,

подтверждающие возникновение, указанных обстоятельств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Перечень прилагаемых документов _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ______________ факс _____________ e-mail ________________________

Дата                                    Подпись

_____________________________           _________________________________

М.П.                                                   (Ф.И.О.)