Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на право пользования участком недр

Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                 Министру

                                            природных ресурсов и экологии

                                          Карачаево-Черкесской Республики

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (Полное и сокращенное

                                      официальное наименование заявителя,

                                              юридический адрес

                                     и место его фактического нахождения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКОМ НЕДР

     1. Заявитель _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование, его организационно-правовая

  форма, адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, основной

государственный регистрационный номер,

идентификационный номер налогоплательщика, для индивидуального

предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес электронной

почты (при наличии), почтовый адрес, основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика)

телефон ______________ факс _____________ e-mail ________________________

     2. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Наименование участка недр, испрашиваемого  для   предоставления в

пользование (при наличии) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Предпринимательская цель заявителя,  перечень   намечаемых работ,

масштабы и сроки их осуществления _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Перечень прилагаемых документов _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ______________ факс _____________ e-mail ________________________

Дата                                    Подпись

_____________________________           _________________________________

М.П.                                                   (Ф.И.О.)