Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи

Приложение 5
к Регламенту

                                     В Администрацию ____________________

                                     ____________________________________

                                    от __________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          дата выдачи, код подразделения)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                             Заявление *

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг___________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

код подразделения ____________________________________ дата ____________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Супруга__________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

код подразделения ____________________________________ дата ____________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство о рождении / паспорт   для   ребенка, достигшего   14   лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,выдан (о)_________

_________________код подразделения_____________ дата выдачи_____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 2. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство о рождении / паспорт   для   ребенка,   достигшего   14 лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________, выдан (о) _______

__________________код подразделения___________дата выдачи_______________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 3. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство о рождении / паспорт   для   ребенка, достигшего   14   лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________, выдан (о)________

________________код подразделения ______________дата выдачи_____________,

проживает по адресу:_____________________________________________________

Дети: 4. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство о   рождении / паспорт   для  ребенка,   достигшего 14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________, выдан (о) _______

____________код подразделения__________________ дата выдачи_____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1)________________________________________ ____________ __________;

  (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)   (дата)

2)________________________________________ ____________ __________.

  (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)   (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги_____________

* - рекомендуемая форма