Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов
муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                  Начальнику управления жилищной политики

                                  администрации города Тамбова Тамбовской

                                  области

                                  _______________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                    отчество, (последнее - при наличии))

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                            личность заявителя)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (адрес места регистрации, места

                                               жительства)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (номер телефона, адрес электронной

                                                    почты)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (сведения о представителе заявителя

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при наличии), реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность, полномочия,

                                       адрес места жительства, номер

                                                 телефона)

                               Заявление

     о принятии на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении

     В   соответствии    со   статьями 52, 49, 91.3   Жилищного   кодекса

Российской  Федерации   прошу   принять   меня   на   учет   в   качестве

нуждающего(ей)ся в жилом помещении:

(выбрать и отметить один из вариантов в квадрате либо оба  варианта - для

заявителей, указанных в статье 49 Жилищного кодекса)

	по договору социального найма
	по договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

с составом семьи ___человек.

     Отношусь к следующей категории _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать "малоимущие граждане" и (или) категорию, определенную

 федеральными законами, указами Президента Российской Федерации, согласно

     которой заявитель имеет право на получение жилого помещения)

     В целях предоставления муниципальной   услуги   указываю   следующие

данные:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства (количество зарегистрированных граждан)	ИНН	СНИЛС

     Декларирую сведения о наличии   (отсутствии)   денежных  средств  на

счетах в банках и иных кредитных организациях, а также сведения о доходах

и подлежащем налогообложению имуществе, принадлежащем  мне   и  постоянно

проживающим совместно со мной членам семьи  за   двенадцать   календарных

месяцев, предшествующих месяцу подачи  заявления,   так   как   не   могу

подтвердить   их    документально     (кроме    граждан,    указанных   в

части 3 статьи 49 Жилищного кодекса Российской Федерации).

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда виды выплат, применяемые в соответствующей организации независимо от источников этих выплат
2.	Иные единовременные выплаты (вознаграждения), не предусмотренные системой оплаты труда
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности гражданам и членам их семей, а также одиноко проживающим гражданам, к которым относятся:
3.1.	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) недвижимого имущества, транспортных и иных механических средств
3.2.	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, домашних животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
4.	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
5.	Авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
6.	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организаций
7.	Проценты по банковским вкладам
8.	Наследуемые и подаренные денежные средства
9.	Итого

     Сведения об имуществе, находящемся   в   собственности  заявителя  и

постоянно проживающих совместно с ним членов его   семьи   и   подлежащем

налогообложению (за исключением:

     1) участков площадью 600 и менее квадратных метров,  предоставленных

гражданам для ведения садоводства или огородничества;

     2) садовых и дачных домиков в садоводческих и  дачных  объединениях,

расположенные на участках площадью 600 и менее квадратных метров;

     3) транспортных средств: предоставленных за   счет средств   бюджета

бюджетной системы Российской Федерации льготным  категориям   граждан   в

порядке,    установленном   действующим    законодательством;    легковых

автомобилей российского  производства   с   рабочим   объемом   двигателя

до 1400 куб. см включительно, со сроком эксплуатации более 7 лет  начиная

с года выпуска; мотоциклов и мотороллеров российского   производства,  со

сроком эксплуатации более 7 лет начиная с года выпуска):

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Кадастровый номер
1.	Земельные участки
2.	Жилые дома
3.	Квартиры
4.	Дачи
5.	Гаражи
6.	Иное недвижимое имущество

Транспортные средства:

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Стоимость, указанная в документах о приобретении транспортного средства	Количество полных лет в эксплуатации от даты приобретения	Место регистрации
	Автомобили легковые
	Автомобили грузовые
	Мототранспортные средства

     В настоящее время я и   члены  моей  семьи   жилых   помещений   для

постоянного проживания на территории Российской Федерации _______________

                                                        (не имеем, имеем)

Основания пользования жилым помещением по месту жительства заявителя:

	Не наниматель, не член семьи нанимателя жилого помещения, не собственник, не член семьи собственника жилого помещения
	Наниматель или член семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма (ордеру)
	Наниматель или член семьи нанимателя жилого помещения по договору найма жилого помещения социального использования (ордеру)
	Собственник или член семьи собственника жилого помещения
	Проживаю в жилом помещении, не отвечающем установленным требованиям постановления Правительства России от 28.01.2006 N 47
	Страдаю тяжелой формой заболевания или проживаю в одной квартире с больным, страдающим тяжелой формой заболевания, перечень которых установлен приказом Минздрава России от 29.11.2012 N 987н

     Реквизиты договора социального найма (ордера)  (реквизиты   договора

найма жилого помещения (ордера) (при наличии): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (дата, номер, орган, с которым заключен договор)

     Право собственности на жилое помещение  (для   собственника   жилого

помещения) ______________________________________________________________

                      (зарегистрировано/не зарегистрировано)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

____________________________________

(подпись заявителя (представителя

           заявителя))

     В случае постановки меня на учет в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении и если в составе сведений обо мне произошли изменения, обязуюсь

в течение 30 дней  сообщить о   произошедших   изменениях и   представить

соответствующие документы в случае, если обязанность по их  представлению

возложена на заявителя ____________________

                       (подпись заявителя)

Приложение:

1) __________________________

2) __________________________

Результат услуги прошу:

(отметить способ получения результата)

	Выдать в управлении жилищной политики администрации города Тамбова
	Выдать в многофункциональном центре
	Направить на почтовый адрес
	Направить в Личный кабинет на Портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

"__" _________________20 ___г.  Подпись ____________________