Приложение N 7. Заявление о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                                                    Форма

                                            В комитет земельных отношений

                                             администрации города Тамбова

                                                       Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                   физического лица; полное наименование,

                                            организационно-правовая форма

                                                       юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                личность заявителя, - для

                                        физического лица; ИНН, ОГРН - для

                                                   юридического лица, ИП)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                       жительства - для физического лица;

                                             адрес места нахождения - для

                                                       юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (номер телефона, почтовый адрес,

                                                 адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии), реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                        подтверждающего полномочия, номер

                                                                телефона)

                                 Заявление

         о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

    Прошу выдать копию __________________________________________________

             указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                             предоставления муниципальной услуги

    Дополнительные сведения (при наличии) ______________________________.

Приложение (при наличии):

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

...

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в комитете земельных отношений администрации города Тамбова Тамбовской области
	Направить почтовым отправлением по адресу _____________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________________