Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                                                      Форма

                                            В комитет земельных отношений

                                             администрации города Тамбова

                                                       Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                   физического лица; полное наименование,

                                            организационно-правовая форма

                                                       юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                личность заявителя, - для

                                        физического лица; ИНН, ОГРН - для

                                                   юридического лица, ИП)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                       жительства - для физического лица;

                                             адрес места нахождения - для

                                                       юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (номер телефона, почтовый адрес,

                                                адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии), реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                        подтверждающего полномочия, номер

                                                                телефона)

                                 Заявление

  о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без

        предоставления земельных участков и установления сервитута,

                           публичного сервитута

     Прошу  разрешить  использование  земель   или   земельного  участка,

находящихся  в муниципальной собственности, а также земель или земельного

участка, государственная собственность  на  которые  не разграничена, без

предоставления    земельного  участка и  установления  сервитута согласно

пункту   3  статьи 39.36  Земельного   кодекса  Российской  Федерации для

размещения объектов ___________ площадью _______ кв.м.

     Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

  (в  случае, если планируется использование всего земельного участка или

                                его части)

     Местоположение земельного участка: _________________________________

_________________________________________________________________________

    Срок использования земель или земельного участка: ___________________

  (при  размещении  и  эксплуатации  элементов благоустройства территории

срок не указывается)

     Цель использования земельного участка: _____________________________

(в качестве цели использования земельного участка указывается  размещение

и   эксплуатация  объектов,  виды,   которых  установлены  Правительством

Российской Федерации)

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в комитете земельных отношений администрации города Тамбова Тамбовской области
	Направить почтовым отправлением по адресу _____________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

     Приложение:

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     ...

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________________