Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                                                    Форма

                                            В комитет земельных отношений

                                            администрации города Тамбова

                                                       Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                   физического лица; полное наименование,

                                            организационно-правовая форма

                                                       юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                личность заявителя, - для

                                        физического лица; ИНН, ОГРН - для

                                                   юридического лица, ИП)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                       жительства - для физического лица;

                                             адрес места нахождения - для

                                                       юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (номер телефона, почтовый адрес,

                                                 адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии), реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                        подтверждающего полномочия, номер

                                                                телефона)

                                 Заявление

        о выдаче разрешения на использование земель или земельного

  участка без предоставления земельного участка и установления сервитута,

                           публичного сервитута

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка  без  предоставления земельного участка и установления сервитута,

публичного    сервитута    согласно  статье  39.36-1  Земельного  кодекса

Российской Федерации.

     Принадлежность  к категории граждан, обладающих правом на бесплатное

использование  земельного  участка  для  размещения некапитального гаража

либо стоянки средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства:

________________________________________________________________________;

     Цель использования земель или земельного участка: __________________

     Кадастровый   номер   или  номер  кадастрового квартала земель, либо

земельного участка, либо его части: _____________________________________

     Местоположение земельного участка: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Площадь земель, земельного участка или его части: ____________ кв.м.

     Учетный номер в соответствии со Схемой размещения объектов: ________

     Срок использования земель, земельного участка: _____________________

     (не должен превышать срок,  на который утверждается Схема размещения

объектов, а также  срок  действия  установленной  инвалидности (в  случае

выдачи разрешения для размещения стоянки средств передвижения инвалидов)

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в комитете земельных отношений администрации города Тамбова Тамбовской области
	Направить почтовым отправлением либо электронной почтой по адресу _________________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

     Приложение:

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     ...

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________________