Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                                                    Форма

                                            В комитет земельных отношений

                                             администрации города Тамбова

                                                       Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                      отчество (последнее - при наличии)

                                   физического лица; полное наименование,

                                            организационно-правовая форма

                                                       юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                личность заявителя, - для

                                        физического лица; ИНН, ОГРН - для

                                                   юридического лица, ИП)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                       жительства - для физического лица;

                                             адрес места нахождения - для

                                                       юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (номер телефона, почтовый адрес,

                                                 адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии), реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                        подтверждающего полномочия, номер

                                                                телефона)

                                 Заявление

        о выдаче разрешения на использование земель или земельного

       участка без предоставления земельных участков и установления

                      сервитута, публичного сервитута

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка  без  предоставления земельных участков и установления сервитута,

публичного  сервитута  согласно  пункту 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

Российской Федерации.

     Предполагаемая цель использования земель  или  земельного  участка в

соответствии с  пунктом  1  статьи 39.34  Земельного  кодекса  Российской

Федерации _______________________________________________________________

     Площадь земельного участка (часть): __________________________ кв.м.

    Кадастровый номер земельного участка: _______________________________

   (в случае, если планируется использование всего земельного участка или

                                   его части)

    Местоположение земельного участка: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок использования земель или  земельного участка (в пределах срока,

установленного  пунктом  1  статьи 39.34  Земельного  кодекса  Российской

Федерации) _____________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Информация о необходимости осуществления  рубок  деревьев,  кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель  из  состава   земель   населенных  пунктов,  предоставленных  для

обеспечения обороны и  безопасности,  земель  промышленности, энергетики,

транспорта, связи, радиовещания,  телевидения,  информатики,  земель  для

обеспечения космической деятельности, земель  обороны,   безопасности   и

земель иного  специального назначения (за исключением земель, указанных в

пункте  3 части  2  статьи  23  Лесного  кодекса  Российской  Федерации),

в отношении которых подано заявление, - в случае такой необходимости).

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в комитете земельных отношений администрации города Тамбова Тамбовской области
	Направить почтовым отправлением по адресу _____________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

     Приложение:

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     ...

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________________