Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства труда и
социальной защиты населения
Рязанской области
от 29 ноября 2024 г. N 83

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача справки о размере
среднедушевого дохода семьи
(справки о размере дохода одиноко
проживающего гражданина)
для оказания юридической помощи
отдельным категориям граждан"

В отдел по ___________________________________ государственного казенного

учреждения Рязанской области "Управление социальной    защиты   населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

                 ЗАЯВЛЕНИЕ N ________________________

                        (регистрационный номер)

         о выдаче справки о размере среднедушевого дохода семьи

(справки о размере дохода одиноко проживающего гражданина) для оказания

         юридической помощи отдельным категориям граждан

     1. Информация о Заявителе:

Заявитель, являющийся законным представителем	Ф.И.О.
	Дата рождения
Паспортные данные Заявителя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Адрес регистрации Заявителя	Почтовый адрес,индекс
	Дата регистрации
Телефон

     2.  Информация  о  Представителе  Заявителя  (заполняется  в  случае

необходимости):

Ф.И.О. Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия (наименование, дата и номер выдачи)

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Прошу  выдать  мне  справку  о  среднедушевом  доходе семьи (одиноко

проживающего  гражданина) для получения юридической помощи в соответствии

с  Законом  Рязанской  области  от  19.03.2013  N 8-ОЗ  "О  регулировании

отдельных    отношений,  связанных  с  оказанием  бесплатной  юридической

помощи".

     3.  Сведения  о  доходах  семьи  за  3 последних календарных месяца,

предшествующих    месяцу  обращения  (расчетный  период  с  _________  по

________):

N	Состав семьи		Доходы
	фамилия, имя, отчество члена семьи	степень родства	виды доходов в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 N 512	размер за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения
				1-й месяц	2-й месяц	3-й месяц
1
2
3
4
5
6
	ИТОГО:

Дата ___________ _____________/________________________/

                     (подпись)        (расшифровка)

_________________________________________________________________________

              (сведения ЕГРИП заносятся специалистом отдела)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ  "Об  организации предоставления государственных и муниципальных

услуг"  я  даю  согласие  на  хранение,  обработку,  сбор и передачу моих

персональных данных.

     Данное  согласие  действует  по дату выдачи справки. В случае отзыва

настоящего  согласия  обязуюсь предоставить заявление с указанием причины

и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

                       Расписка-уведомление

в приеме от заявителя документов для расчета размера среднедушевого

 дохода семьи (размера дохода одиноко проживающего гражданина)

    для оказания юридической помощи отдельным категориям граждан

Заявитель: 

Адрес заявителя:

Ф.И.О. предоставившего документы:

(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии)).

Телефон предоставившего документы:

N	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.
2.
3.
4.
5.

(должность сотрудника, принявшего документы)		(подпись, Ф.И.О.)

                           ______________________________________________

                           дата выдачи расписки

                           (указывается сотрудником, принявшим документы)

                           ______________________________________________

                           дата получения результата

                           (указывается сотрудником, принявшим документы"