Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты населения
Рязанской области
от 29 ноября 2024 г. N 80

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты гражданам, являющимся
серебряными и бронзовыми призерами
Олимпийских, Паралимпийских, Сурдлимпийских
игр, чемпионами мира и проживающим
на территории Рязанской области"

++

++ В отдел по _________________________ району государственного казенного

учреждения Рязанской области "Управление социальной    защиты   населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

                Заявление N __________________________

                       (регистрационный номер)

     о назначении ежемесячной денежной выплаты гражданам,

         являющимся серебряными и бронзовыми призерами

      Олимпийских, Паралимпийских, Сурдлимпийских игр,

            чемпионами мира и проживающим на территории

                      Рязанской области

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

     Прошу    назначить    ежемесячную   денежную  выплату  на  основании

постановления  Правительства  Рязанской  области  от  28.12.2016 N 324 "О

дополнительном    материальном    обеспечении   граждан,  проживающих  на

территории    Рязанской    области,  за  выдающиеся  достижения  в  сфере

физической культуры и спорта" по категории (необходимое отметить):

+-+

+-+ - призеру Олимпийских, Паралимпийских, Сурдлимпийских игр;

+-+

+-+ - чемпиону мира.

     Причитающуюся    мне    сумму  ежемесячной  денежной  выплаты  прошу

перечислять (отметить необходимое):

+-+

+-+ на   банковский  счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК (Единая цифровая

карта жителя Рязанской области)

+-+

+-+ на лицевой счет в банке

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

+-+

+-+ в отделение почтовой связи по месту жительства N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес доставки)

Дата __________ __________/_________________________________/

                 (подпись)         (расшифровка)

Заполняется Представителем Заявителя
ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Полномочия Представителя Заявителя подтверждены	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
Число, месяц, год и Подпись

                       Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                 (указать фамилию, имя, отчество)

     С  Порядком  и  условиями  назначения и выплаты ежемесячной денежной

выплаты    гражданам,   являющимся  серебряными  и  бронзовыми  призерами

Олимпийских,   Паралимпийских,  Сурдлимпийских  игр,  чемпионами  мира  и

проживающим    на    территории    Рязанской    области,    утвержденными

постановлением  Правительства  Рязанской  области  от 28.12.2016 N 324 "О

дополнительном    материальном    обеспечении   граждан,  проживающих  на

территории    Рязанской    области,  за  выдающиеся  достижения  в  сфере

физической культуры и спорта" ознакомлен.

     Обязуюсь  известить  государственное  казенное  учреждение Рязанской

области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской области" о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  указанных в

абзаце  втором  пункта  8 названного Порядка, в течение 7 рабочих дней со

дня их наступления.

     В  случае  установления факта излишне переплаченных средств обязуюсь

возвратить излишне переплаченные средства в областной бюджет.

     Извещен,  что  в  случае  отказа  от  возврата излишне переплаченных

средств    они    истребуются    в  судебном  порядке  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Достоверность сведений подтверждаю.

"____" _________20 __г.                                __________________

                                                      (Подпись Заявителя)

Опись документов, принятых у Заявителя __________________________________

_________________________________________________________________________

в    целях    назначения  ежемесячной  денежной     выплаты    гражданам,

являющимся    серебряными    и    бронзовыми    призерами    Олимпийских,

Паралимпийских,  Сурдлимпийских  игр,  чемпионами  мира  и проживающим на

территории Рязанской области.

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

          Расписка-уведомление (выдается Заявителю на руки)

     В    целях    назначения  и  выплаты  ежемесячной  денежной  выплаты

гражданам,  являющимся  серебряными  и  бронзовыми призерами Олимпийских,

Паралимпийских,  Сурдлимпийских  игр,  чемпионами  мира  и проживающим на

территории   Рязанской  области,  отделом  по  __________________  району

государственного   казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление

социальной защиты населения Рязанской области" у Заявителя

_________________________________________________________________________

                (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи".";