Приложение 1. Форма заявления о выдаче разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию

Форма
заявления о выдаче разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

                                                        Начальнику управления

                                              архитектурно-строительной инспекции мэрии

                                                         города Новосибирска

                                              ___________________________________________

                                                         (фамилия, инициалы)

                                              ___________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                              ___________________________________________

                                               адрес, номер контактного телефона, адрес

                                              ___________________________________________

                                                  электронной почты (при наличии) -

                                              ___________________________________________

                                               для физических лиц, полное наименование

                                              ___________________________________________

                                                  организации - для юридических лиц,

                                              ___________________________________________

                                              почтовый адрес, индекс, номер контактного

                                                  телефона, адрес электронной почты

                                                            (при наличии))

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ.

От _______________                                                     N ________________

     Прошу   выдать   разрешение   на   ввод   в   эксплуатацию    объекта   капитального

строительства ___________________________________________________________________________

                (наименование объекта капитального строительства (этапа)

________________________________________________________________________________________.

                        в соответствии с проектной документацией)

     При этом сообщаю следующие сведения.

     Строительство  объекта  капитального  строительства  осуществлялось   на   основании

разрешения  на  строительство  от  ______________  N ________,  выданного   мэрией города

Новосибирска, на  земельном  (-ых)  участке  (-ах)  с  кадастровым  (-ми)   номером (-ми)

________________________________________________,      расположенном       (-ых)       по

адресу: _________________________________________________________________________________

       (полный адрес объекта с указанием субъекта Российской Федерации, административного

                                       района и т. д.)

________________________________________________________________________________________.

     Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта капитального строительства:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4	5
	1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
1.1	Строительный объем, всего	куб. м
	в том числе надземной части	куб. м
1.2	Общая площадь	кв. м
1.3	Площадь нежилых помещений	кв. м
1.4	Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
1.5	Количество зданий, сооружений	шт.
	2. Объекты непроизводственного назначения
	2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т. д.)
2.1.1	Количество мест
2.1.2	Количество помещений
2.1.3	Вместимость
2.1.4	Количество этажей
	в том числе подземных
2.1.5	Сети и системы инженерно-технического обеспечения
2.1.6	Лифты	шт.
2.1.7	Эскалаторы	шт.
2.1.8	Инвалидные подъемники	шт.
2.1.9	Инвалидные подъемники	шт.
2.1.10	Материалы фундаментов
2.1.11	Материалы стен
2.1.12	Материалы перекрытий
2.1.13	Материалы кровли
2.1.14	Иные показатели
	2.2. Объекты жилищного фонда
2.2.1	Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
2.2.2	Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
2.2.3	Количество этажей	шт.
	в том числе подземных	шт.
2.2.4	Количество секций	секций
2.2.5	Количество квартир/общая площадь, всего	шт./кв. м
	в том числе:
2.2.6	1-комнатные	шт./кв. м
2.2.7	2-комнатные	шт./кв. м
2.2.8	3-комнатные	шт./кв. м
2.2.9	4-комнатные	шт./кв. м
2.2.10	Более чем 4-комнатные	шт./кв. м
2.2.11	Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
2.2.12	Сети и системы инженерно-технического обеспечения
2.2.13	Лифты	шт.
2.2.14	Эскалаторы	шт.
2.2.15	Инвалидные подъемники	шт.
2.2.16	Материалы фундаментов
2.2.17	Материалы стен
2.2.18	Материалы перекрытий
2.2.19	Материалы кровли
2.2.20	Иные показатели
	3. Объекты производственного назначения
3.1	Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
3.2	Тип объекта
3.3	Мощность
3.4	Производительность
3.5	Сети и системы инженерно-технического обеспечения
3.6	Лифты	шт.
3.7	Эскалаторы	шт.
3.8	Инвалидные подъемники	шт.
3.9	Материалы фундаментов
3.10	Материалы стен
3.11	Материалы перекрытий
3.12	Материалы кровли
3.13	Иные показатели
	4. Линейные объекты
4.1	Категория (класс)
4.2	Протяженность
4.3	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
4.4	Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
4.5	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
4.6	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
4.7	Иные показатели
	5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
5.1	Класс энергоэффективности здания
5.2	Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВтхчас/ кв. м
5.3	Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
5.4	Заполнение световых проемов

     Технический план* от _____________________________ подготовлен кадастровым инженером

                                (дата подготовки)

________________________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера)

номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера: ___________________

________________________________________________________________________________________.

+-+

+-+ Подтверждаю,  что  строительство,  реконструкция  здания,  сооружения  осуществлялись

застройщиком без  привлечения  средств  иных  лиц,  и  выражаю  согласие   застройщика на

осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные,

реконструированные здание, сооружение и (или)  на  все  расположенные  в  таких  зданиях,

сооружениях помещения, машино-места.

+-+

+-+ Подтверждаю, что строительство, реконструкция  здания,  сооружения   осуществлялись с

привлечением средств застройщика и иного лица (иных лиц), и выражаю согласие  застройщика

и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права  собственности

застройщика и (или) указанного лица (указанных лиц)  на  построенные,  реконструированные

здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких зданиях,  сооружениях  помещения,

машино-места.

Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление  государственной  регистрации

прав: ___________________________________________________________________________________

 (дата и номер платежного документа, сведения о плательщике: фамилия, имя, отчество (при

                                        наличии),

________________________________________________________________________________________.

  данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц, полное наименование

                   организации, ОГРН, КПП, ИНН - для юридических лиц)

     Адрес (адреса) электронной почты для связи с застройщиком, иным лицом (иными лицами)

в случае  если  строительство  или  реконструкция  здания,  сооружения   осуществлялись с

привлечением средств иных лиц: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

  Получить на бумажном носителе лично в управлении.

  Получить на бумажном носителе лично в ГАУ "МФЦ".

  Направить посредством почтового отправления по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________________________.

  Направить     в     форме     электронного       документа    с       использованием

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет",  в  том  числе  через  Единый  портал

государственных и муниципальных услуг, государственные информационные системы обеспечения

градостроительной деятельности, единую информационную систему жилищного строительства  (в

случае обращения посредством  Единого  портала  государственных  и  муниципальных  услуг,

государственных информационных систем обеспечения градостроительной деятельности,  единой

информационной системы жилищного строительства соответственно).

     Информация о  способе  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги,

оформленного в форме документа на бумажном носителе, в отношении  несовершеннолетнего  (в

случае   обращения   за   получением   муниципальной   услуги   законным   представителем

несовершеннолетнего, являющимся заявителем):

  лично законным представителем несовершеннолетнего, являющимся заявителем;

  другим законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем _______

_________________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность

                                    другого законного

_________________________________________________________________________________________

представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результата предоставления

________________________________________________________________________________________.

                  муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего)

Приложения: 1. _________________________________________________________________________.

            2. _________________________________________________________________________.

            3. _________________________________________________________________________.

            4. _________________________________________________________________________.

Достоверность и законность предоставляемых сведений, документов и материалов подтверждаю.

_________________________________________  _______________  _____________________________

   (должность руководителя организации        (подпись)          (инициалы, фамилия)

         (для юридического лица))

Контактное лицо _________________________________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________________________

__________________

* - в случае подачи заявления о вводе в эксплуатацию нескольких зданий, сооружений приводятся сведения обо всех технических планах созданных зданий, сооружений.