Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического осмотра
самоходных машин и других видов техники,
зарегистрированных органами, осуществляющими
государственный надзор за их техническим состоянием

(лицевая сторона)

В
	(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)
От
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

Тел.

ОГРНИП/ОГРН

ИНН

Адрес
	(адрес места регистрации физического лица)
Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия, номер, кем выдан, когда)

Индекс

_______

, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения:

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Прошу исправить опечатку (ошибку) допущенную в

(наименование документа)

серия

______

N

_______

дата выдачи

"

_

"

_______

20

_

г.

Характер ошибки и место ее расположения в документе

_____________ (контактный телефон)

_____________ (подпись)

_____________ (фамилия, инициалы руководителя организации)

_____________ (дата)

М.П. (при наличии)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и Управлением государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники, аттракционов Министерства сельского хозяйства Кабардино-Балкарской Республики моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:

(почтовый адрес, телефон)

(адрес электронной почты)

"

__

"

_________

20

__

г. Подпись заявителя

__________

Продолжение приложения N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического осмотра
самоходных машин и других видов техники,
зарегистрированных органами, осуществляющими
государственный надзор за их техническим состоянием

Отметка о принятии заявления Дата: "____"_____________20___г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: __________________ ______________ (фамилия, инициалы) (подпись)

(оборотная сторона)

Отметка о результатах оказания государственной услуги:

(наименование документа, серия, номер)

Отметка о принятии заявления Дата: "____"_____________20___г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: __________________ ______________ (фамилия, инициалы) (подпись)