Приложение N 2. Заявление на выдачу дубликата свидетельства о прохождении технического осмотра самоходных машин и других видов техники

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического осмотра
самоходных машин и других видов техники,
зарегистрированных органами, осуществляющими
государственный надзор за их техническим состоянием

В Управление гостехнадзора Министерства сельского хозяйства Кабардино-Балкарской Республики
от
	(фамилия, имя отчество (при наличии) владельца, полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)
(адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) физического лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, либо адрес местонахождения его обособленного подразделения)

ИНН:	ОГРН/ОГРНИП
Тел.	e-mail:

Заявление
на выдачу дубликата свидетельства о прохождении технического осмотра самоходных машин и других видов техники

В связи с утратой (порчей) прошу выдать дубликат свидетельства о прохождении технического осмотра машины:

Тип машины

Марка, модель

Регистрационный знак

Год выпуска

Заводской номер (VIN, PIN)

Документ об уплате государственной пошлины за выдачу дубликата свидетельства о прохождении технического осмотра:

N

_______

"

___

"

______

20__

г.

сумма

_______

руб.

(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы заявителя или его представителя)
Отметка о принятии заявления Дата: "____"_____________20___г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: _____________________ _____________ (фамилия, инициалы) (подпись)

Выдан дубликат свидетельства о прохождении технического осмотра:

серия

N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора

Подпись

Документы получил

фамилия, имя, отчество (при наличии):

Дата

"

__

"

_________

20

__

г. Подпись

__________