Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Губернатора

Белгородской области

от 03 декабря 2024 г. N 197

Приложение N 2

к Порядку

назначения на должности и освобождения

от должностей, не являющихся должностями

государственной гражданской службы

Белгородской области

АНКЕТА
(для назначения на должность, не являющуюся государственной должностью Белгородской области, должностью государственной гражданской службы Белгородской области)

					Место для фотографии (4 см 6 см) 1
1. Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи
3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении
4. Место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации, административно-территориальная единица иностранного государства, государство, государственно-территориальное образование, административно-территориальная единица бывшего СССР). Указывается в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении
5. Паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения
6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите
7. Имеете (имели) ли вид на жительство и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (дата подачи заявления, какое государство)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
10. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
11. Образование: уровень образования, вид документа об образовании и (или) о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация
12. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация
13. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации. В какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
14. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего: наименование документа о присвоении чина, ранга или звания, номер и дата документа
15. Отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (временного удостоверения или справки, выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование военного комиссариата, в котором состоите на воинском учете
16. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне): наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления
17. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта

18. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в реестр иностранных агентов) ___________________________________________________________________________________

19. Имеется ли вступившее в законную силу решение суда о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения суда) _________________________________________

20. Замещаете ли государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации, муниципальную должность (полное наименование должности) ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

21. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другое).

Информация о военной службе, включающая в себя наименование воинской должности, номер воинской части и место ее дислокации (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ, населенный пункт), указывается, если не относится к сведениям, составляющим государственную и (или) служебную тайну.

Наименования организации, органа указываются полностью так, как они назывались в период работы в них. Указываются ведомственная принадлежность организации, государство регистрации в случае работы в иностранной или совместной организации либо ее представительстве

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации, органа	Адрес организации, органа
приема	увольнения

22. Семейное положение (если вступали в брак, укажите с кем (фамилия, имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае расторжения брака - дату прекращения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи) ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

23. Члены семьи и близкие родственники: супруга (супруг), Ваши и Вашей супруги (супруга) отец, мать, дети, братья, сестры, усыновители, усыновленные дети, неполнородные братья и сестры.

Если члены семьи и близкие родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата и место рождения (указываются в соответствии с паспортом; если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении)	Гражданство (подданство)	Место работы, учебы (наименование и адрес организации, органа), должность	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

24. Ваши отец, мать, супруга (супруг), дети, братья, сестры, постоянно проживающие за границей (проживающие (находящиеся) за пределами Российской Федерации более шести месяцев в течение года по причинам, не связанным с исполнением обязанностей государственной службы Российской Федерации или муниципальной службы либо командированием организациями, наделенными полномочиями по распоряжению сведениями, отнесенными к государственной тайне) и (или) имеющие вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Период (месяц и год) пребывания за границей (указывается в отношении лиц, постоянно проживающих за границей)	Государство пребывания	Цель пребывания

25. Привлекались ли к уголовной ответственности (указываются в том числе сведения о снятой или погашенной судимости)

Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации (иного закона)	Дата назначения наказания	Вид, срок и (или) размер наказания

26. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (местность, в том числе за пределами Российской Федерации, периоды (месяцы и годы), серия и номер удостоверения, наименование органа, выдавшего удостоверение, дата его выдачи)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

28. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

29. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

30. Дополнительные сведения: наличие ученой степени (серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), ученого звания (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), а также другая информация, которую желаете сообщить о себе

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Мне известно, что указание в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь за собой отказ в приеме на работу.

Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, обработку моих персональных данных (в том числе их автоматизированную обработку), а также на получение моих персональных данных у третьей стороны и передачу их третьей стороне в целях проведения проверочных мероприятий.

"

"

20

г.

Подпись

М.П.	Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

"			"		20		г.
								(подпись, инициалы имени и отчества (при наличии), фамилия работника (сотрудника) кадровой службы (кадрового подразделения))

_____________________________

¹ Личная фотография в анкете должна соответствовать возрасту лица, заполняющего анкету, на момент её представления. Фото должно быть в цветном исполнении размером 4 6 см с четким изображением лица в анфас, в одежде делового стиля, без головного убора, без уголка на белом фоне.

_____________________________