Приложение N 7. Заявление на возврат денежных средств, уплаченных за предоставление сведений, документов и материалов, содержащихся в государственной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления услуги "Предоставление
сведений, документов, материалов,
содержащихся в государственной
информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности"

Форма

Директору МКУ "ИнфоЦентрГрад" Нечаю Д.П.

Сведения о заявителе ______________________

_________________________________________

Ф.И.О. физического лица (в том числе
физического лица, зарегистрированного в качестве
индивидуального предпринимателя) полное наименование
организации и организационно-правовой формы
юридического лица) в лице: (для юридических лиц)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________

(вид документа, серия, номер)

________________________________________

(кем, когда выдан) - для физических лиц

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального
предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _________________________

ИНН____________________________________

Контактная информация:

тел.: _____________________________________

эл. почта: _______________________________

адрес места нахождения (регистрации):

_________________________________________

Заявление
на возврат денежных средств, уплаченных за предоставление сведений, документов и материалов, содержащихся в государственной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Прошу вернуть денежные средства в сумме ____________________________

___________________________________________________________________,

(сумма прописью)

перечисленные мною в ______________________________________________

(наименование органа, получателя платежа)

за предоставление сведений, документов и материалов, содержащихся в ГИСОГД по заявлению вх. N ________ от ________________.

Копия платежного документа о проведенной оплате от _________ N _______ прилагается.

Лицевой счет N _____________________________________________________.

Реквизиты банка _____________________________________________________.

Дата _______________ Подпись ________________