Раздел VI. Кишечная инвагинация

Раздел VI. Кишечная инвагинация

Инвагинация кишок (ИК) - внедрение одного сегмента кишки в просвет другого. ИК является одной из наиболее частых причин приобретенной острой кишечной непроходимости у детей раннего возраста и представляет собой смешанный вариант кишечной непроходимости (обтурационная и странгуляционная). В инвагинате выделяют три цилиндра (внешний, средний, внутренний), головку и шейку.

Код МКБ-10: К56.1.

1. Классификация

В практической работе хирурга значение имеет классификация по локализации кишечного внедрения, характеру течения заболевания и наличию осложнений заболевания.

1.1. По локализации:

- илеоцекальная (ИЦИ);

- тонкокишечная;

- толстокишечная;

- редкие формы.

1.2. По течению:

- острая;

- хроническая;

- рецидивирующая;

- транзиторная.

1.3. Осложнения:

- некроз кишки;

- перфорация кишки;

- перитонит;

- абсцесс брюшной полости;

- тонкокишечная непроходимость кишечника.

Наиболее часто (90-95%) у детей развивается илеоцекальная инвагинация, которая может быть подвздошно-ободочной (тонкая кишка через баугиниеву заслонку внедряется в восходящую) и слепоободочной (купол слепой кишки внедряется в слепую и восходящую, иногда тянет за собой подвздошную без внедрения через баугиниеву заслонку). Часто у детей встречается подвздошно-ободочная инвагинация (78-85%). Диагностировать вид ИЦИ при консервативном лечении практически невозможно. Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую и толстой в толстую возникает у детей сравнительно редко (5-10%), и как правило, имеет провоцирующую анатомическую причину. К редким формам кишечного внедрения относят изолированную инвагинацию червеобразного отростка, дивертикула Меккеля, многоцилиндровую инвагинацию, а также ретроградную и множественную и послеоперационную ИК. Послеоперационная инвагинация крайне редко развивается в послеоперационном периоде после травматичных операций на органах брюшной полости и, как правило, связана с развитием спаечного процесса.

По течению ИК у детей наиболее часто носит острый характер - заболевание развивается внезапно, на фоне относительного благополучия и требует неотложной помощи. Хроническая ИК у детей диагностируется крайне редко. В случае хронической ИК не возникает полная обструкция кишечного просвета и не развивается нарушение кровообращения с некрозом кишечной стенки. Наиболее частой причиной развития хронической ИК являются опухоли и полипы кишечника (синдром Пейтца-Егерса). Транзиторная инвагинация может сопровождаться клиническими симптомами, но более часто протекает бессимптомно и регистрируется при УЗИ. Транзиторные инвагинаты наиболее характерны для тонкой кишки и диагностируются во время УЗИ как непродолжительно существующие кишечные внедрения с незначительной протяженностью с последующим расправлением во время исследования. Как правило, транзиторная инвагинация регистрируется на фоне течения энтеритов различной этиологии и не требует специального лечения. Необходимо лечение основного заболевания под наблюдением педиатра. К рецидивирующей инвагинации относят течение заболевания с рецидивом кишечного внедрения после его консервативного или хирургического устранения. По данным различных авторов рецидивирующая ИК составляет от 4,5 до 18,4%, причинами ее являются особенности анатомического строения илеоцекальной области: недостаточность баугиниевой заслонки, мобильность купола слепой кишки, мембрана Джексона и др.

2. Догоспитальный этап

При подозрении на инвагинацию кишок на основании сбора анамнеза и осмотра ребенка показана госпитализация в детский хирургический стационар, имеющий лицензию на оказание неотложной хирургической помощи.

3. Клиническая картина

Клиническая картина ИК зависит от формы инвагинации и срока заболевания.

Инвагинация кишок в большинстве случаев начинается внезапно, среди полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, плачет, сучит ножками (симптом обезьянки), отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается также внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь, присоединяется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки заболевания рвота обусловлена непроходимостью кишечника. Температура тела чаще всего бывает нормальной, но может быть и повышенной. В первые часы заболевания может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит слизь, перемешенная с кровью - симптом "малинового желе". При пальпации живота, как правило, в правом мезогастрии определяется опухолевидное образование в виде гладкого, малоподвижного, слегка болезненного валика мягко эластичной консистенции.

В типичной клинической картине илеоцекальной инвагинации выделяют главную триаду симптомов:

- боль, проявляющаяся приступами беспокойства со светлыми промежутками - основной симптом, который присутствует у всех пациентов и является основным поводом для обращения за медицинской помощью. Боль носит ишемический характер и возникает за счет ущемления (странгуляции) брыжейки кишки и, как правило, имеет схваткообразный характер, что обусловлено перистальтикой кишечной трубки: когда перистальтическая волна доходит до участка кишки с инвагинацией, возникает боль;

- стул типа "малинового желе" - слизь, окрашенная кровью, за счет диапедезного проникновения эритроцитов в просвет кишки;

- опухолевидное образование - объемное образование в виде продолговатого, гладкого, умеренно подвижного валика мягко-эластичной консистенции, определяющегося при пальпации живота.

Из дополнительных симптомов илеоцекальной инвагинации следует отметить рвоту и симптом Данса (симптом "пустой правой подвздошной ямки"). В редких случаях протяженной ИК может возникать выпадение инвагината через анус, в таких случаях следует дифференцировать ИК и выпадение прямой кишки, так как тактика лечения этих заболеваний различается.

Типичная клиническая картина характерна для илеоцекальной инвагинации у детей до 1 года. У детей старше года, а также при других видах инвагинации клиническая картина может быть стертой, что привносит определенные сложности в диагностику заболевания.

4. Диагностика

Критерии установления диагноза:

- анамнестические данные, указывающие на время возникновения симптомов, предшествующие острые заболевания (вирусные и кишечные инфекции), нарушения пищевого режима и введения прикорма, вакцинацию пациента, а также указания на ИК в анамнезе;

- данные физикального обследования, характерные для ИК;

- данные инструментального обследования;

- данные лабораторного обследования.

Обязательный минимум исследований при поступлении в стационар:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- УЗИ брюшной полости.

Дополнительные исследования выполняют по показаниям:

- КЩС,

- биохимический анализ крови,

- коагулограмма,

- группа крови, резус фактор;

- ирригография (пневмоирригография или ирригография с использованием контрастного вещества);

- рентгенография брюшной полости;

- очистительная клизма;

- пальцевое ректальное исследование проводится с соблюдением требований к гинекологическому осмотру ребенка.

5. Лечение

Лечебная стратегия зависит от формы инвагинации и состояния пациента. В случаях идиопатической инвагинации при отсутствии осложнений показано консервативное лечение. При неэффективности консервативного лечения, диагностике анатомической причины, развитии осложнений и нестабильном состоянии пациента выполняют хирургическое лечение.

Методы консервативного лечения:

Консервативное лечение показано всем детям независимо от возраста и длительности заболевания при отсутствии клинико-эхографических признаков осложнений и рецидивов заболевания. Основной принцип консервативной дезинвагинации заключается в повышении внутрипросветного давления в толстой кишке, чтобы вытолкнуть инвагинированную подвздошную кишку обратно. Для неоперативного расправления инвагината используют два основных метода: пневмостатическую и гидростатическую дезинвагинации. Методами визуализации для динамического контроля расправления являются рентгеноскопия и УЗИ. Причем как пневмостатическую, так и гидростатическую дезинвагинацию выполняют как под рентгенологическим, так и под УЗ-контролем. Процедуру проводят под наркозом или после введения наркотических анальгетиков и спазмолитиков.

Пневмоирригоскопия (ПИС) - является основным методом консервативного лечения ИК. В прямую кишку с помощью баллона Ричардсона вводят воздух под контролем манометрии и следят за его продвижением посредством рентгеноскопии. Давление воздуха в кишке не должно превышать 60 - 80 мм. рт. ст. во избежание ее разрыва. При расправлении инвагината воздух попадает в тонкую кишку и давление на манометре снижается. При необходимости проводят не более трех попыток. После