Раздел XII. Неотложные хирургические состояния при опухолях абдоминальной локализации у детей

Раздел XII. Неотложные хирургические состояния при опухолях абдоминальной локализации у детей

Наиболее частыми хирургическими осложнениями опухолей абдоминальной локализации у детей являются - болевой синдром, сходный с аппендицитом, который связан с ростом самой опухоли, кишечная непроходимость, некротический энтероколит (илеонекроз), перфоративный перитонит и кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

1. Классификация

Классификации неотложных хирургических состояний при опухолях абдоминальной локализации у детей не существует. Принципиально рекомендуется придерживаться классификаций, принятых для определения острых состояний в брюшной полости в рамках основного клинического диагноза (кишечная непроходимость, кровотечение из пищеварительного тракта, перитонит) с присвоением соответствующего кода МКБ.

Неотложные хирургические состояния в детской онкологии могут быть разделены на две группы:

- осложнения, связанные с наличием первичной опухоли (кишечная непроходимость) или возникающие в процессе лечения (перфорации желудочно-кишечного тракта, перитонит);

- осложнения, не связанные с наличием самой опухоли или ее терапией (тот же риск, что и у здорового ребенка, - острый аппендицит).

2. Догоспитальный этап

Предусматривает оценку состояния и экстренное направление в многопрофильный хирургический стационар детей с клинической картиной болевого синдрома при наличии доказанной или подозреваемой опухоли абдоминальной локализации или неотложными состояниями, требующими срочной диагностики или хирургического лечения (кишечная непроходимость, кровотечения из пищеварительного тракта, перитонит).

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка в соответствии с действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения Москвы с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

3. Клиническая картина

Показаниями для госпитализации в стационар являются клиническая картина кишечной непроходимости, некупируемый или длительно сохраняющийся абдоминальный болевой синдром, наличие крови или желчи в рвотных массах, мелена, нарушение функции внешнего дыхания, сердечной деятельности, метаболические расстройства. При подозрении на онкологическое заболевание обязательна консультация детского хирурга, детского онколога и детского гематолога (при наличии в стационаре) для определения объема обследования и тактики дальнейшего лечения. При необходимости осуществляется консультация с профильным онкологическим стационаром с использованием телемедицинских технологий и, если позволяет состояние ребенка, перевод в клинику, имеющую в своем составе детскую онкологическую службу.

4. Диагностика

Обязательные исследования:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови;

- определение группы крови и Rh-фактора;

- коагулограмма;

- маркеры воспаления (СРБ, СОЭ, лактат, прокальцитонин);

- ЭКГ;

- рентгенография органов грудной клетки;

- обзорная рентгенография органов брюшной полости;

- УЗИ органов брюшной полости.

Группа крови, Rh-фактор, HCV, HBsAg, RW и микробиологические исследования берутся при подтверждении диагноза и принятом решении о госпитализации пациента.

Дополнительные исследования:

- ФГДС;

- колоноскопия;

- КТ органов брюшной полости с контрастированием;

- рентгенологическое исследование с оценкой пассажа водорастворимого контраста по ЖКТ.

Антибактериальная профилактика назначается в предоперационном периоде и предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

Дальнейшая тактика лечения зависит от превалирующей клинической симптоматики и диагностических находок.

5. Кишечная непроходимость

Коды по МКБ-10: К56, К56.0, К56.1, К56.2, К56.4, К56.5, К56.6, Е84.1, К91.3.

Рекомендуется использовать классификацию, приведенную в разделе III "Острая приобретенная непроходимость кишечника у детей".

Причинами механической кишечной непроходимости может быть неходжкинская лимфома с локализацией в области илеоцекального угла, нейроэндокринные опухоли (карциноид), саркомы мягких тканей. При поражении кишечника, вызывающего клинику кишечной непроходимости, наиболее часто встречается так называемый констриктивный макроскопический вариант формы роста опухолей.

Обнаружение на УЗИ инвагинации кишечника, диффузных ассиметричных утолщений кишечной стенки, выявление объемного образования, исходящего из кишечной стенки и сдавливающего просвет кишки, в сочетании с диффузной лимфаденопатией в брюшной полости, должно вызывать настороженность в отношении лимфомы Беркита. Следует избегать консервативных процедур по расправлению инвагинации вследствие высокого риска перфорации кишечника.

Хирургическая тактика при опухолевой кишечной непроходимости определяется состоянием пациента, локализацией опухоли, уровнем и степенью компенсации. При наличии явных клинических и рентгенологических признаков кишечной непроходимости, вызванной инвагинацией кишечника или доказанного опухолевого стеноза, вследствие сужения просвета органа растущей опухолью, сдавлением кишки извне конгломератом внутрибрюшинных и забрюшинных лимфоузлов или другими объемными образованиями при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показано хирургическое лечение.

Предпочтительным доступом является срединная лапаротомия.

Хирургическая тактика предусматривает формирование разгрузочной кишечной стомы и проведение биопсии для гистопатологического исследования.

Лапароскопия может быть использована с диагностической целью у стабильных пациентов.

У тяжелых пациентов, в исключительных случаях, когда механическая кишечная непроходимость осложняется множественными перфорациями, некрозом стенки кишки и перитонитом, возможно применение резекционных способов оперативных вмешательств, как единственно возможного метода лечения. Хирургическая тактика предусматривает удаление пораженного отдела (если это возможно), формирование разгрузочной кишечной стомы и проведение биопсии для гистопатологического исследования.

Кишечный анастомоз накладывать не рекомендуется.

Паралитическая кишечная непроходимость может быть обусловлена токсическим действием противоопухолевых препаратов, метаболическими расстройствами, мальабсорбцией, компрессией спинного мозга опухолью.

Тактика лечения определяется индивидуально. При паралитической непроходимости с целью профилактики перфорации кишечника назначают антибиотики широкого спектра действия, оказывающими бактерицидное действие на грамотрицательную и грамположительную флору (карбапенемы, аминогликозиды) и анаэробные микроорганизмы (ванкомицин, метронидазол), антимикотики (амфотерицин B), антациды, парентеральное питание, препараты крови, гемопоэтические факторы роста (Г-КСФ).

Объем диагностических исследований включает КТ органов брюшной полости (с пассажем водорастворимого контраста по ЖКТ по показаниям), серийное ультразвуковое или рентгенологическое исследование с целью своевременного выявления осложнений - прежде всего перфорации кишечника.

Показаниями к экстренной операции при паралитической непроходимости опухолевого генеза является перфорация стенки кишки и перитонит. Цель операции - удаление патологических измененных участков кишечника, наложение разгрузочных кишечных стом, санация и