Раздел XIII. Травма живота у детей

Раздел XIII. Травма живота у детей

S36 Травма органов брюшной полости

- S 36.0 - травма селезенки;

- S 36.1 - травма печени или желчного пузыря;

- S 36.2 - травма поджелудочной железы;

- S 36.3 - травма желудка;

- S 36.4 - травма тонкого кишечника;

- S 36.5 - травма ободочной кишки;

- S 36.6 - травма прямой кишки;

- S 36.7 - травма нескольких внутрибрюшных органов;

- S 36.8 - травма других внутрибрюшных органов;

- S 36.9 - травма неуточненного внутрибрюшного органа.

Определение: абдоминальная травма или травма живота - нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей и органов брюшной полости, забрюшинного пространства, вызванное внешним воздействием.

Травма - нарушение (повреждение) анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей тела человека, возникающее в результате внешнего воздействия (механического, термического, химического и т. д.).

Термины "травма" и "повреждение" являются синонимами.

Термин "травма" включает два компонента:

- анатомо-морфологический - повреждение тканей и органов, что определяет тяжесть травмы;

- функциональный - в результате нарушения или утраты функции органа или системы в совокупности с адаптационным ответом организма, определяющим тяжесть состояния пострадавшего.

Тяжесть травмы - степень морфологического повреждения органов и тканей организма, определяющая нарушение их функции и прогноз исхода травмы.

Травматизм - совокупность травм, возникших в определенной группе населения за определенный отрезок времени (травматизм - часть общей заболеваемости населения).

Детский травматизм - совокупность травм, возникших у детей различных возрастных групп. Показатель рассчитывают на определенное число (обычно на 1000) человек детского населения.

Механизм травмы - непосредственная причина возникновения повреждения организма: ДТП, падение, кататравма, удар тупым предметом, ранение острым предметом, ожог и т. д.

1. Классификация

Описать повреждения живота, в том числе по виду повреждающего агента, по локализации, характеру и тяжести травмы, и при этом создать компактную классификацию не представляется возможным. Прежде всего, нужно разделять травмы живота на закрытые (тупые) и проникающие, именно ввиду отличающейся стратегии лечения. Подавляющее большинство (до 90%) абдоминальных повреждений у детей являются закрытыми. Проникающие травмы живота редки в педиатрической практике. Особое место занимают огнестрельные ранения ввиду высокой кинетической энергии повреждающего фактора и особенностей течения раневого процесса. В практической работе рациональна систематизация травм живота, определяющая структуру диагноза, хирургическую тактику и позволяющая оценивать и сравнивать результаты лечения.

Таким образом, следует выделять:

- по числу поврежденных органов и систем: изолированная травма, множественная, сочетанная;

- по характеру повреждения: закрытая (тупая), проникающая, огнестрельное ранение, колото-резаное ранение;

- по локализации: травма стенки живота, травма внутренних (паренхиматозных, полых) органов живота и сосудов, с внутрибрюшным кровотечением, с перитонитом;

- по тяжести: I - минимальная, II - легкая, III - средняя, IV - тяжелая, V - критическая, VI - несовместимая с жизнью.

Для объективной оценки тяжесть повреждений живота целесообразно использовать шкалы: AIS в корреляции с OIS (AAST).

AIS (Abbreviated Injury Scale): тяжесть повреждения в AIS ранжирована на 6 ступеней - 1. минимальная, 2. легкая, 3. средняя (не угрожающая жизни), 4. тяжелая (угрожающая жизни, но с высокой вероятностью выживания), 5. критическая (угрожающая жизни, при которой выживание проблематично), 6. несовместимая с жизнью.

OIS (OrganInjury Scale) разработана Американской ассоциацией хирургической травматологии (American Assosiation for the Surgery of Trauma, AAST). К настоящему времени созданы более 30 классификаций, в том числе практически для всех органов живота. Классификации травм селезенки, печени, почек, поджелудочной железы активно используются в мире. OIS для повреждений живота заслужила признание хирургов и широко представлена как в публикациях, так и на многих электронных ресурсах, в том числе на сайте AAST.

К достоинствам этой системы необходимо отнести детализацию повреждений с стандартизацией терминологии, корреляцию с AIS и самое главное - возможность определения показаний к хирургическому лечению. Так, повреждения 5 степени требуют лапаротомии по жизненным показаниям, повреждения 1 - 3 степени лечатся консервативно, при повреждениях 4 степени вероятность хирургического лечения крайне высока, однако возможно и консервативное ведение.

Корреляция AIS с OIS органов живота позволяет использовать классификацию AAST для оценки тяжести сочетанных повреждений с использованием шкалы ISS.

ISS (Injury Severity Score) базируется на оценке тяжести повреждения органа по шкале AIS. Каждое повреждение оценивают по областям тела (голова и шея; лицо; грудь, живот, конечности и тазовый пояс) и общей характеристике покровных тканей (ссадины, ушибы, разрывы, раны, ожоги) (таблица 1). При оценке множественных повреждений в одной области выставляют наибольший по тяжести балл. Тяжесть травмы определяют в баллах суммированием квадратов оценки трех наиболее поврежденных областей тела (от 1 до 75 баллов). Шкала ISS не учитывает возраст пострадавших. Однако при оценке валидности у детей ISS показала удовлетворительные характеристики для детского возраста. Корреляция традиционной градации тяжести травмы в России (легкая, среднетяжелая и тяжелая) с бальной оценкой по шкалам AIS и ISS представлена в таблице 2. Шкалы оценки повреждения органов живота, разработанные AAST (www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale), представлены в приложении 1 к настоящему протоколу.

Таблица 1

Повреждения в соответствии с анатомической областью тела

Область тела	Описание
Голова, шея	Включает повреждения мозга, черепа, черепных нервов и сосудов мозга, шейного отдела спинного мозга и позвоночного столба, внутренних органов шеи.
Лицо	Включает повреждения рта, глаз, ушей, носа и лицевых костей.
Грудная клетка	Включает повреждения костных структур грудной клетки, внутренних органов грудной клетки, грудного отдела спинного мозга и позвоночного столба.
Живот и органы малого таза	Включает повреждения внутренних органов брюшной полости, поясничного отдела спинного мозга и позвоночного столба.
Конечности и тазовые кости	Включает переломы, растяжения, ампутации конечностей, переломы тазовых костей и сосудистые повреждения конечностей

Таблица 2

Оценка тяжести травмы

Степень тяжести	AIS	Тяжесть	ISS (баллы)
Легкая	I	минимальная	1 - 8
	II	легкая
Средней тяжести	III	средняя	9 - 15
Тяжелая	IV	тяжелая	16 - 24
	V	критическая	25 - 75
	VI	несовместимая с жизнью

2. Догоспитальный этап

Подозрение на абдоминальную травму является основанием для доставки больного в детский хирургический стационар, имеющий лицензию на оказание травматологической помощи. При наличии у пациента тяжелой травмы пациент должен быть доставлен в специализированный детский травматологический стационар (травмацентр 1 уровня) с обязательным предварительным оповещением лечебного учреждения. Пациенты с тяжелой травмой доставляются в стационар в соответствии с правилом "золотого часа" в реанимационный зал (шоковую) и госпитализируются в ОАР, миную приемное отделение. Оказание помощи на догоспитальном этапе проводится в соответствии с протоколами при тяжелой травме/политравме (ATLS). Пациенты с подозрением на нетяжелую абдоминальную травму доставляются в приемное отделение.

На догоспитальном этапе выполняют следующие мероприятия:

- отказ от еды и питья;

- обезболивание доступными способами (наркотические анальгетики не противопоказаны);

- инфузионная терапия при травматическом/геморрагическом шоке (при острой кровопотере и геморрагическом шоке - гемостатическая терапия).

Транспортировка пациента осуществляется лежа или в удобном для пациента положении.

3. Клиническая картина

Клиническая оценка детей с подозрением на абдоминальную травму представляет собой непростую задачу. Это вызвано как неспособностью детей раннего возраста формулировать жалобы, испугом после травмы и негативной реакцией ребенка на осмотр, так и необходимостью работы с пациентами со сниженным уровнем сознания и в состоянии травматического или геморрагического шока.

Основной симптом - боль в животе. Для повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства характерны постоянные боли. Боль возникает за счет повреждения мягких тканей стенки живота, реакции париетальной брюшины на излившуюся кровь при внутрибрюшном кровотечении и/или висцеральной брюшины при увеличении объема поврежденного органа. Несмотря на недостаточную способность детей младшего возраста локализовать боль, следует выделить области живота, характерные для повреждения того или иного органа. Жалобы на боль в левом подреберье, по левому флангу живота характерны для травмы селезенки, в правом подреберье - для травмы печени, в поясничной области - для травмы почек, в эпигастральной - для травмы поджелудочной железы и 12-перстной кишки. Важно помнить, что интенсивность болевого синдрома далеко не всегда соответствует тяжести абдоминальной травмы.

Механизм травмы и локализация наружных травматических повреждений в области живота должны быть оценены в первую очередь. Высокоэнергетическая травма, полученная в результате ДТП, кататравмы - достаточное основание для подозрения на повреждение органов брюшной полости, требующее выполнение полного объема диагностических мероприятий. При осмотре очень важно оценить видимые повреждения кожных покровов живота: экхимозы, ссадины, гематомы, раны. Особо выделим два повреждения, которые требуют в последующем тщательного обследования: следы от ремня безопасности и "метка руля" - следы от руля мотоцикла/велосипеда/самоката. Отсутствие внутрибрюшных повреждений при подобных наружных повреждениях живота - исключение из правила.

При пальпации следует обращать внимание на локализацию боли и, что даже важнее, на активное и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс) - это может быть признаком травмы паренхиматозного органа, наличия гемоперитонеума, а также травмы полого органа. Патогномоничным признаком наличия крови в брюшной полости (гемоперитонеума) является симптом "Ваньки-встаньки". Характерными признаками травмы полого органа являются усиление боли при изменении положения тела больного и наличие симптомов раздражения брюшины. Необходимо обращать внимание на гематурию и уретроррагию как признаки травмы органов мочевыделительной системы. Множество иных симптомов, таких как бледность кожных покровов, тахикардия, рвота, конечно, крайне важны, но нужно помнить, что они неспецифичны и могут быть проявлениями травматического шока и повреждений других органов и систем.

Внешние признаки абдоминальной травмы:

- наличие наружных повреждений на животе: раны (колотой, резаной, огнестрельной), гематомы, ссадины на передней брюшной стенке, поясничной, паховой области, в области ягодиц, грудной клетки ниже уровня сосков, в том числе линейных экхимозов от ремня безопасности, "метки руля", кровоподтека по левой боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера);

- эвентрация из раны большого сальника или петель тонкой кишки;

- истечение из раны крови, кишечного содержимого, желчи, мочи;

- выделение крови из ануса или обнаружение крови на перчатке при ректальном исследовании;

- выделение крови из уретры;

- макрогематурия.

Признаки абдоминальной травмы с внутрибрюшным продолженным кровотечением и острой кровопотерей:

- бледность кожи и видимых слизистых оболочек, нестабильная гемодинамика (прогрессирующее снижение артериального давления, тахикардия);

- симптом Куленкампфа - болезненность при пальпации и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки;

- симптом "Ваньки-встаньки" (симптом Б.С. Розанова) - выраженное усиление болей при переходе пациента из сидячего положения в горизонтальное;

- френикус-симптом (боль в области надплечья за счет раздражения брюшины в области диафрагмы);

- притупление перкуторного звука в боковых отделах живота.

Признаки абдоминальной травмы с повреждением полых органов и развитием перитонита:

- симптомы интоксикации: повышение температуры, сухость языка, тахикардия, тахипноэ вплоть до нарушений гемодинамики с развитием абдоминального сепсиса;

- симптом пневмоперитонеума - отсутствие "печеночной тупости" при перкуссии;

- локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки при пальпации;

- ослабление или отсутствие кишечной перистальтики;

- положительный симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины.

В первые часы после травмы клинические симптомы перитонита, как правило, не выражены, и основной жалобой и симптомом при физикальном осмотре является абдоминальная боль.

4. Диагностика

Критерии установления диагноза:

- анамнестические данные, указывающие на возраст ребенка, время и механизм травмы;

- наличие наружных повреждений на животе (отсутствие внешних признаков абдоминальной травмы не исключает наличия тяжелых повреждений внутренних органов);

- данные физикального обследования (АД, ЧСС, ЧД, ШКГ, данные пальпации, перкуссии, аускультации), ректального пальцевого обследования по показаниям (вышеуказанные критерии соответствуют общепринятому формату сбора анамнеза и осмотра при приеме пострадавшего ATMIST: Age - возраст, Time - время, Mechanism - механизм, Injury - повреждения, Sign - симптомы, Treatment - лечение на догоспитальном этапе);

- данные лабораторного обследования;

- данные инструментального обследования, в первую очередь, FAST.

Основной и первостепенной задачей диагностического этапа является определение показаний для экстренного хирургического лечения. С этих позиций кардинальным моментом при оценке тяжести состояния ребенка и определения дальнейшей тактики является состояние гемодинамики. Первое, что должен сделать врач при первичном осмотре ребенка с подозрением на травму живота - это ответить на вопрос: к какой группе по состоянию гемодинамики можно отнести пациента.

На уровне приемного отделения производится оценка состояния пациента по шкале PEWS (приложение 2 к настоящему протоколу). Состояние гемодинамики совместно с FAST с оценкой объема гемоперитонеума при абдоминальной травме позволяет принять решение о незамедлительном оперативном лечении и переводе пациента в операционную для выполнения экстренной лапаротомии для остановки продолженного кровотечения либо о возможности выполнения полного диагностического блока для определения дальнейшей стратегии лечения, которая более чем в 90% наблюдений на современном этапе является консервативной.

Выделяют три группы пациентов (правило "светофора"): 1) стабильные, 2) условно стабильные /субкомпенсированные (пациенты, гемодинамика которых стабилизировалась на фоне противошоковых мероприятий) и 3) нестабильные.

Дополнительно рассчитывается педиатрический индекс шока (ЧСС/САД) с поправкой на возраст - Shockindex, pediatricage-adjusted (SIPA). У детей в возрасте 4 - 6 лет максимальный нормальный индекс 1,22, 6 - 12 лет - 1, 13 лет и старше - 0,9. Показатели, превышающие данные значения, свидетельствуют о более высокой степени тяжести травмы, необходимости переливания эритроцитсодержащих компонентов крови в первые 24 часа, более длительном пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, большем количестве дней на ИВЛ, более высоком риске неблагоприятного исхода.

В руководстве Advanced Trauma Life Support авторы предлагают критерии системного ответа для оценки тяжести кровопотери у детей (приложение 3 к настоящему протоколу). Необходимо также помнить, что сочетанная травма с повреждением внутренних органов, желудочно-кишечное кровотечение, ранение магистральных сосудов являются факторами риска развития массивной кровопотери. Одно из определений массивной кровопотери - темп кровопотери, превышающий 1 мл/кг/мин или замещение полного объема циркулирующей крови менее чем за 24 часа. Таким образом, решение хирурга должно основываться не на точной диагностике локализации и тяжести повреждения, а на диагностике внутрибрюшного кровотечения - его объеме и продолженности к моменту доставки пациента в стационар. У большинства детей к моменту доставки в стационар кровотечение останавливается и времени для обследования и обоснования стратегии лечения достаточно. Но в группе детей с продолженным кровотечением, компенсаторные возможности ребенка заканчиваются как раз к моменту его доставки (около 1 - 2 часов с момента травмы), и в одно мгновение ребенок из группы "стабильных" по оценке бригады СМП переходит в группу "нестабильных". Причем показатели уровня Hb при первом заборе сохраняются на нормальных возрастных значениях. Алгоритм принятия решения при приеме пациента с абдоминальной травмой с внутрибрюшным кровотечением представлен на рисунке 1.

Рисунок 1

Алгоритм принятия решения при приеме пострадавшего с подозрением на абдоминальную травму с внутрибрюшным кровотечением

Дополнительными показаниями для госпитализации в ОРИТ являются:

- оценка по шкале qSOFA >2 баллов (проводится у детей старше 10 лет);

- болевой синдром с оценкой по ВАШ > 5 баллов (для пациентов старше 7 лет), с оценкой по FLACC > 6 баллов (для пациентов младше 7 лет);

- снижение уровня сознания ниже 11б по шкале Глазго;

- признаки шока: нестабильность гемодинамики (АДср < 55 + 1,5 х возраст в годах, уровень лактата выше 2,5 ммоль/л, ВЕ < -5,5 ммоль/л, шоковый индекс выше референтных значений в зависимости от возраста, симптом белого пятна > 3с);

- признаки продолжающегося кровотечения.

Лабораторное обследование

Обязательный минимум лабораторных исследований при госпитализации пациента в стационар:

- КЩС с лактатом

- общий анализ крови (ОАК);

- общий анализ мочи (ОАМ);

- диастаза мочи;

- биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумины, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза);

- коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);

- группа крови, Rh-фактор, фенотип;

- RW, HBs-антиген, кровь на ВИЧ.

Дополнительно при оценке состояния пострадавшего как "тяжелое" и при политравме:

- тромбоэластограмма;

- анализ на наркотические препараты и алкоголь (необходимо у подростков, в особенности у пациентов, у которых есть изменения в уровне сознания).

В общем анализе крови отмечается снижение показателей "красной" крови.

Необходимо помнить, что в первые часы после травмы уровень Нв не соответствует объему кровопотери. Лейкоцитоз характерен для травмы селезенки, при развитии перитонита и при значительной кровопотере. Основным изменением в ОАМ является гематурия при травме мочевыделительной системы, повышение диастазы мочи характерно для травмы поджелудочной железы. В биохимическом анализе крови возможно повышение активности сывороточной амилазы при травме поджелудочной железы, повышение активности сывороточных аминотрансфераз при травме печени.

При политравме и массивной кровопотере в КЩС имеет место ацидоз, повышение уровня лактата и гипокоагуляция по данным коагулограммы. Ацидоз, гипокоагуляция и гипотермия являются прогностически неблагоприятными симптомами ("триада смерти") при тяжелой травме и массивной кровопотере.

Инструментальные методы обследования

Обязательный минимум инструментальных исследований при госпитализации пациента в стационар:

- FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), eFAST - при политравме (приложение 4 к настоящему протоколу).

FAST позволяет выявить наличие свободной жидкости (кровь, экссудат, содержимое полых органов) в брюшной полости. eFAST дополнительно позволяет диагностировать наличие жидкости или воздуха в плевральной полости и перикарде. FAST и eFAST при отсутствии специалиста ультразвуковой диагностики должны быть выполнены врачами травматологической бригады (хирург, травматолог, реаниматолог):

- КТ с мультифазным контрастированием;

- УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительно (по показаниям):

- Rg-графия грудной клетки;

- Rg-графия брюшной полости (обзорная) (обзорная рентгенография брюшной полости в положении стоя при невозможности выполнить СКТ является основным диагностическим методом для выявления пневмоперитонеума ("свободного газа") при повреждении кишечника);

- в/в урография; уретрография, цистография;

- ЭхоКГ, УЗИ магистральных сосудов;

- ЭКГ;

- ФГДС;

- лапароскопия;

- ангиография;

- микробиологическое исследование экссудата брюшной полости на флору и чувствительность к антибиотикам при развитии перитонита.

УЗИ, как метод диагностики, обладает невысокой чувствительностью при выявлении повреждений паренхиматозных органов. Отмечена особенно низкая чувствительность сонографии при повреждениях поджелудочной железы, диафрагмы. Кроме того, с помощью УЗИ практически невозможно выявить разрывы полых органов. Даже при тяжелых повреждениях (AASTIII-V) паренхиматозные органы могут иметь нормальный вид при первичном ультразвуковом исследовании при поступлении пострадавшего. Однако УЗИ имеет высокую чувствительность и специфичность при выявлении свободной жидкости (гемоперитонеума) в брюшной полости. В настоящее время УЗИ в рамках FAST-протокола в специализированных стационарах (травмацентр 1 уровня) полностью вытеснило диагностический перитонеальный лаваж (лапароцентез). Безусловными достоинствами УЗИ являются мобильность, возможность выполнения одновременно с реанимационными мероприятиями, возможность проведения повторных исследований, отсутствие ионизирующей радиации.

Следует отметить, что FAST-протокол предполагает выявление наличия свободной жидкости в брюшной полости без определения ее объема. Однако для эффективного использования результатов УЗИ для принятия решения о стратегии лечения объем крови в брюшной полости играет определяющую роль, как при изолированной абдоминальной травме, так и при политравме.

Целесообразно выделять малый, средний и большой гемоперитонеум (рисунок 2).

Для малого гемоперитонеума характерна визуализация свободной жидкости в полости малого таза. При среднем гемоперитонеуме свободная жидкость определяется в области малого таза и латеральных каналах. При большом гемоперитонеуме свободная жидкость определяется во всех отделах брюшной полости, в том числе под передней брюшной стенкой и межпетельно.

Рисунок 2

Определение объема гемоперитонеума по данным УЗИ

УЗИ незаменимо при травме брюшной полости, как метод, используемый в режиме мониторинга. В первые часы после госпитализации пострадавшего при консервативном лечении - это мониторинг (при поступлении, через 1 час, через 3 часа) объема гемоперитонеума, далее мониторинг эволюции травматических повреждений, в том числе, контроль за регрессом гемоперитонеума и выявление послеоперационных осложнений. Следует отметить, что при УЗИ обязательно должно выполняться доплеровское картирование для выявления посттравматических сосудистых мальформаций.

Компьютерная томография с внутривенным мультифазным контрастированием - оптимальное исследование при диагностике травмы органов брюшной полости для гемодинамически стабильных пациентов. Компьютерная томография обладает очень высокой чувствительностью. Применение контрастных препаратов обеспечивает оптимальную визуализацию и позволяет выявить точную локализацию и характер повреждений и оценивать тяжесть травмы органа живота по классификации AAST. КТ позволяет уточнить объем гемоперитонеума, выявить ишемические повреждения кишечника, травму полого органа, подтвердить или исключить реноваскулярную травму и самое главное - продолженное внутрибрюшное кровотечение. Мультифазное контрастирование при сканировании живота позволяет установить наличие экстравазации контрастного вещества, что является патогномоничным признаком продолженного кровотечения при повреждении паренхиматозных органов и сосудов. Выполнение отсроченной фазы позволяет диагностировать повреждение выделительной системы при травме почек и мочеточников. Именно на основе визуализации по данным CКТ с максимальной безопасностью для пациента возможно сделать выбор в пользу консервативного лечения. При политравме КТ выполняют в режиме "WHOLEBODY". Таким образом, при подозрении на абдоминальную травму единственным противопоказанием для выполнения компьютерной томографии является нестабильность гемодинамики. При оценке состояния пострадавшего как "стабильный" или "условно-стабильный" СКТ выполняют после проведения FAST/eFAST. Нестабильное состояние пациента, обусловленное продолженным внутренним или наружным кровотечением, либо нарастающей дыхательной недостаточностью или развитием дислокационного синдрома при ТЧМТ, является основанием для отсрочки проведения СКТ на период после выполнения экстренных (противошоковых) оперативных вмешательств по жизненным показаниям и стабилизации жизненно важных функций пациента.

ФГДС. Для первичной диагностики повреждений живота ФГДС выполняют крайне редко. Показанием для выполнения ФГДС может быть рвота кровью, геморрагическое отделяемое по назогастральному зонду, рвота с геморрагическим компонентом, наличие инородных тел в верхних отделах ЖКТ. Наиболее часто причиной геморрагического отделяемого являются острые язвы верхних отделов ЖКТ с кровотечением. Для остановки кровотечения наиболее эффективен комбинированный эндоскопический гемостаз. При выполнении ФГДС для диагностики травмы верхних отделов ЖКТ не нужно бояться наличия травматической перфорации ЖКТ. При локализации разрыва в верхних отделах ЖКТ, тем более в области задней стенки 12-перстной кишки, ФГДС позволяет своевременно выявить эти повреждения и выполнить хирургическое лечение. Подозрение на повреждение забрюшинного отдела 12-перстной кишки также может быть показанием к ФГДС при отсутствии убедительных данных по данным КТ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Как правило, в остром периоде травмы необходимости выполнения МРТ органов брюшной полости нет. Это объясняется длительностью исследования, требованием абсолютной стабильности пациента. Тем не менее в отсроченном периоде данные МРТ могут быть полезны для диагностики внутрибрюшных осложнений и детализации состояния внутриорганных и внеорганных структур и тканей, таких как Вирсунгов проток, внутри- и внепеченочные желчные пути, забрюшинное пространство. Полученные данные позволяют определить дальнейшую хирургическую тактику, в том числе показания к реконструктивным оперативным вмешательствам.

Лапароцентез (перитониальный лаваж) для диагностики внутрибрюшного кровотечения в специализированном стационаре с возможностью выполнения УЗИ и СКТ не показан.

Лапароскопия. Современные методы визуализации (КТ, УЗИ) в условиях специализированного стационара позволяют ответить на все диагностические вопросы. С этих позиций использование лапароскопии как метода диагностики возможно в условиях неспециализированного стационара. Необходимости в лапароскопическом гемостазе при отсутствии экстравазации по данным КТ нет. При большом гемоперитонеуме в условиях нестабильной гемодинамики показана лапаротомия.

Лапароскопия, как диагностический метод, показана при подозрении на травму полого органа. Возможности лапароскопии при травме полых органов гораздо более широки. Как правило, такие травмы не сопровождаются гемодинамической нестабильностью, что не требует строгих временных ограничений. Возможности лапароскопических операций при повреждении полого органа во многом зависят как от оснащения стационара, так и от опыта хирурга.

Таким образом, для принятия решения о стратегии лечения при закрытой травме живота хирург должен принимать во внимание три основных фактора в совокупности:

- стабильность гемодинамики;

- объем гемоперитонеума (FAST-протокол);

- тяжесть травмы (AIS/OIS) по данным СКТ с учетом экстравазации контрастного вещества и наличия "свободного газа".

С учетом всего вышесказанного, показаний для экстренного оперативного лечения при закрытой травме живота всего три:

- продолженное внутрибрюшное кровотечение при травме паренхиматозных органов и сосудов;

- травма полого органа (разрывы, нарушение кровоснабжения);

- проникающая травма живота.

5. Лечение

Эволюция лечения травмы органов брюшной полости - это возрастающая роль неоперативного лечения. Современное представление о лечении травмы органов брюшной полости - это четкое определение показаний для консервативного или хирургического лечения. Более 90% всех травматических повреждений органов брюшной полости могут и должны лечиться консервативно.

Консервативное лечение, в том числе предоперационная подготовка (общие принципы). В настоящее время большая часть травм паренхиматозных органов (AASTI-IV) ведутся консервативно:

5.1. Охранительный режим.

5.2. Надежный венозный доступ - учитывать пропускную способность центральных и периферических венозных катетеров, установка ЦВК не должна задерживать диагностические и лечебные мероприятия.

5.3. Стабильная гемодинамика - инфузия сбалансированных кристаллоидов 70-100% ФП.

5.4. Нестабильная гемодинамика - болюс 10-20 мл/кг за 20 мин согретых кристаллоидных растворов до 3-х раз, оценка клинических проявлений эффективности инфузионной нагрузки (снижение ЧСС, повышение АД, улучшение уровня сознания, улучшение микроциркуляции, восстановление диуреза).

5.5. При наличии жизнеугрожающей артериальной гипотензии оправдано назначение вазопрессоров, препаратом выбора является норадреналин, который обладает вазоконстрикторным эффектом и существенно повышает периферическое сосудистое сопротивление. Следует использовать только минимально необходимые дозы препарата, чтобы не вызвать чрезмерного вазоспазма. Применение инотропных препаратов оправдано лишь при наличии дисфункции миокарда, которая может возникнуть при ушибе сердца, наличии выпота в полости перикарда или быть проявлением тяжелой внутричерепной гипертензии.

5.6. Эритроцитарная взвесь для поддержания уровня гемоглобина не ниже 70-90 г/л.

5.7. Своевременная активация протокола массивной гемотрансфузии (приложение 5 к настоящему протоколу).

5.8. Устранение гипокоагуляции:

5.8.1 Профилактика и устранение гипотермии.

5.8.2. Назначение транексамовой кислоты (противопоказана при субарахноидальном кровоизлиянии, с осторожностью при травме почки и мочевыводящих путей):

5.8.2.1. Согласно инструкции в РФ - не более 20 мг/кг/сут. (для детей старше года).

5.8.2.2. Мировой опыт с оформлением протокола off-label при сроках от момента травмы до 180 мин:

- дети 12 лет и старше - нагрузочная доза: 1 г в/в за 10 мин, поддерживающая 1 г в/в инфузия в течение 8 часов;

- дети 11 лет и младше - нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в за 10 мин (не более 1 г), поддерживающая 2 мг/кг/час в/в инфузия в течение 8 часов или до остановки кровотечения.

5.9. Аналгезия: обеспечение адекватной аналгезии, в том числе на основе полученных результатов шкал боли. При психомоторном возбуждении до введения седативных препаратов исключить болевой синдром. При нестабильной гемодинамике рассмотреть аналгезию с использованием препарата кетамин. Нарастание гипотензии при обеспечении адекватного обезболивания - один из признаков декомпенсированной гиповолемии. В первые сутки предпочтение аналгезии с применением наркотических анальгетиков. Применение НПВС, эпидуральной аналгезии в возрастных дозировках при отсутствии противопоказаний.

5.10. Системная антибактериальная терапия при данных за развитие гнойно-септических осложнений. Периоперационная профилактика включает назначение цефалоспорина I - II поколения и метронидазола, либо защищенные пенициллины за час до оперативного вмешательства.

5.11. Антикоагулянтная терапия: механическая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений ВТЭО безопасна и может/должна использоваться у всех пациентов. Через 24 - 48 часов от травмы при отсутствии признаков кровотечения рассмотреть вопрос об профилактическом введении нефракционированного гепарина в дозе 50 - 100 ед/кг/сут продлено в/в либо низкомолекулярных гепаринов.

Хирургическое лечение

Основой хирургического лечения при повреждениях органов брюшной полости с продолженным кровотечением является срединная лапаротомия. Срединная лапаротомия обеспечивает широкий доступ ко всем возможным повреждениям брюшной полости и позволяет выполнить пакетирование печени при необходимости. Следует отметить, что, несмотря на КТ-диагностику, ревизия брюшной полости является обязательным этапом после остановки кровотечения. Техника "damage control" крайне редко применяется в детской практике. Показанием к ней являются сохраняющаяся нестабильность гемодинамики, невозможность окончательной остановки кровотечения (травма печени без повреждения магистральных сосудов), длительность операции более часа у пациентов с политравмой. Не рекомендуется выполнять сопутствующую аппендэктомию при хирургическом лечении травмы живота.

Лапароскопия может быть эффективна при травме полых органов 1 - 3 степени (AAST) и для дренирования брюшной полости при развитии ферментативного перитонита при травме поджелудочной железы. При проникающей травме живота лапароскопия может быть как этапом инструментальной диагностики, так и методом хирургического лечения.

Травма селезенки

Селезенка является наиболее часто травмируемым внутрибрюшным органом у детей. Консервативное лечение травмы селезенки на современном этапе превышает 90%.

Консервативное лечение показано при травме селезенки 1 - 4 степени (AAST) с малым и средним гемоперитонеумом у пациентов со стабильной гемодинамикой. Консервативное лечение повреждений селезенки должно включать госпитализацию в ОАР, клинико-лабораторный мониторинг, УЗИ брюшной полости в динамике (через 1 и 3 часа после госпитализации, далее ежедневно первые трое суток), трансфузионную терапию (плазма, эритроцитарная масса), гемостататические препараты (транексамовая кислота, этамзилат), антибактериальная терапия по показаниям. Постельный режим показан первые 72 часа, далее при отсутствии посттравматических мальформаций по данным УЗИ ребенка можно активизировать.

Риск образования посттравматических сосудистых мальформаций (артериовенозная фистула и псевдоаневризма) у детей очень низкий, и они исчезают спонтанно в течение первой недели после травмы. При сохранении и увеличении размеров посттравматической сосудистой мальформации показана селективная эндоваскулярная эмболизация.

Хирургическое лечение (срединная лапаротомия, спленэктомия с дренированием левого поддиафрагмального пространства) показано при травме селезенки тяжелой степени (AASTIV-V) с большим гемоперитонеумом при нестабильной гемодинамике. При выполнении спленэктомии показана аутотрансплантация ткани селезенки для профилактики постспленэктомического синдрома.

При изолированной травме селезенки в дополнение к общим принципам интенсивной терапии рекомендована активная профилактика, лечение тошноты, рвоты в рамках устранения рисков усиления кровотечения на фоне эпизодов рвоты. Энтеральная пауза до стабилизации показателей гемоглобина, отсутствия признаков продолжающегося кровотечения. Далее - выпаивание водой + сипинг смесью. Антибактериальная терапия не показана при изолированной травме селезенки, в том числе при наличии гемоперитонеума. Антибиотикопрофилактика проводится при проведении оперативного вмешательства, а также при выполнении спленэктомии в послеоперационном периоде.

Травма печени

Печень является вторым наиболее часто травмируемым органом у детей. Повреждения печени также преимущественно лечат консервативно.

У детей с тупой травмой живота с повреждением печени любой степени тяжести (AASTI-IV) без повреждения внепеченочных желчевыводящих путей рекомендуется использовать консервативное лечение при стабильной гемодинамике.

Экстренное хирургическое лечение (срединная лапаротомия, при необходимости доступ можно расширить по Рио-Бранко) показано при продолженном внутрибрюшном кровотечении и нестабильной гемодинамике. Основным приемом при нестабильной гемодинамике при повреждении печени без повреждения магистральных сосудов является "damage control abdomen". Первым этапом проводят пакетирование печени с последующим быстрым закрытием операционной раны (возможно использование VAC-ассоциированной лапаростомии). Методика заключается в тугой тампонаде печени 5 - 10 марлевыми салфетками со стороны диафрагмальной и висцеральной поверхности без выведения на переднюю брюшную стенку. При этом отток из печеночных вен сохраняется. Второй этап "контроля повреждений" заключается в восстановлении параметров гомеостаза в условиях отделения реанимации: нормализация показателей гемодинамики, температуры тела (согревание), коррекция коагулопатии и кислотно-щелочного баланса. После нормализации физиологических показателей через 24 - 48 часов проводят третий этап, который включает удаление тампонов, тщательную коррекцию повреждений печени и ушивание брюшной стенки.

При стабилизации гемодинамики на фоне противошоковых мероприятий возможно выполнить ревизию печени с остановкой кровотечения. Ревизия печени проводится визуально и пальпаторно. Для полноценного осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо выполнить мобилизацию органа путем пересечения связочного аппарата. При сохраняющемся кровотечении используется прием Прингла: временно (на 5 - 10 мин) пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней общей печеночной артерией и воротной веной. Для этого II палец левой руки вводят в сал