Приложение 4. E-FAST протокол

Приложение 4
к Клиническому протоколу
по диагностике и лечению
острых хирургических заболеваний
у детей в медицинских организациях
государственной системы здравоохранения
города Москвы

При E-FAST протоколе исследуются 8 стандартных точек:

1, 2. В правом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в гепаторенальном кармане и правой плевральной полости.

3, 4. В левом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в спленоренальном кармане и левой плевральной полости.

5. В надлобковой области ведется поиск жидкости в тазу.

6. В субкостальной области ведется поиск жидкости в перикарде.

7, 8. Исследование плевральной полости в области в верхней части передней грудной стенки справа и слева.

Исследование должно проводиться быстро в течение 3 - 5 минут.

Оборудование:

1. Ультразвуковой аппарат

2. Конвексный датчик 2-5 МГц

3. Линейный датчик 7-15 МГц

4. Гель для ультразвуковых исследований

Положение пациента при проведении процедуры:

Ультразвуковое исследование проводится у пациента в положении лежа на спине, при этом оператор находится сбоку от пациента возле живота с удобной дня него стороны.

Для лучшего обнаружения перитонеальной жидкости в правом верхнем квадрате при отсутствии противопоказаний пациента наклоняют на 5 градусов в положении Тренделенбурга.

Пошаговое описание методики

1. Исследование правого верхнего квадранта.

Самым частым и ранним местом скопления крови при тупой брюшной травме считается карман Мориса. Для выполнения исследования датчик сонографа устанавливается на уровне 11-12 ребра по среднеподмышечной линии пациента. При получении тени от ребер пациента УЗ-датчик слегка поворачивают против часовой стрелки, для того чтобы он оказался в межреберном промежутке. При наличии свободной жидкости в перитонеальной полости пациента и ее скоплении в кармане Морисона печень и правая почка будут разделены анэхогенным пространством (от небольшой полоски до значительного участка в виде изогнутого клина).

2. Исследование правого плеврального синуса.

УЗ-датчик из положения, применяемого для осмотра кармана Мориса, перемещается немного вверх вдоль среднеподмышечной линии до отображения на экране дуги диафрагмы. В случае гемоперитонеума жидкость отображается анэхогенной зоной под диафрагмой, а в случае гемоторакса над диафрагмой.

Если жидкость присутствует в обеих областях, диафрагма имеет вид гиперэхогенной дуги между этими пространствами.

3. Исследование левого верхнего квадранта.

Исследование направлено на выявление свободной жидкости в периселезеночном пространстве и левой плевральной полости пациента. Осмотр начинается с поиска положения селезёнки, для этого УЗ-датчик устанавливается на уровне 8-11 ребра по заднеподмышечной линии. В случае нахождения левой почки пациента раньше остальных структур датчик отклоняют по направлению к голове пациента, что позволит быстрее найти спленоренальный карман (карман Коллера).

Затем, разворачивая датчик вдоль межреберного промежутка, находят область, на которой будут отображены левая почка, селезенка и диафрагма пациента. Как и при осмотре правого квадрата, тень от ребер устраняется поворотом ультразвукового датчика и установкой его в межреберном промежутке. Свободная жидкость в виде анэхогенного пространства в этой области обычно скапливается в спленоренальном кармане и левом субдиафрагмальном пространстве.

4. Исследование левого плеврального синуса.

Из положения, в котором хорошо отображались левая почка, селезенка и диафрагма пациента, датчик наклоняется в направлении головы или кзади до получения визуализации левой плевральной полости. При наличии в плевральной полости пациента свободной жидкости вместо зеркального эффекта отображается анэхогенное пространство над гиперэхогенной диафрагмой.

5. Исследование области таза (надлобковой области).

Поиск свободной жидкости в тазу пациента проводится за мочевым пузырем, а его стенка служит ориентиром, разделяющим области на внутреннюю и внешнюю. Сканирование области таза ведется в поперечном и продольном положении. Вначале датчик устанавливается на 2 см выше лобка в поперечной позиции, а затем поворачивается и устанавливается продольно по срединной линии живота. При малом количестве свободной жидкости она скапливается в кармане Дугласа у женщин и ретровезикальном кармане у мужчин. При значительном количестве жидкость окружает мочевой пузырь, четко очерчивая его стенку.

Далее проводится осмотр центральной части живота пациента.

6. Исследование области сердца.

Основной целью является определение наличия перикардиальной жидкости и ее количества. Осмотр начинается с установки УЗ-датчика на максимальную глубину сканирования. Исследование ведется из субкостального доступа в направлении ультразвукового пучка к левому плечу под углом менее 30 градусов. При этом нужно получить изображение всех камер сердца и стенок перикарда пациента. Затем глубина сканирования уменьшается так, чтобы сердце пациента заняло весь экран. В этом положении тщательно осматриваются границы сердца и перикарда. При наличии крови между листками перикарда пациента визуализируется анэхогенное пространство.

При невозможности использования субкостального доступа проводится исследование из парастернального доступа. Для этого ультразвуковой датчик устанавливается в 4-м или 5-м межреберном промежутке слева от грудины в направлении правого плеча пациента. Таким об