Раздел II. Перитонит

Раздел II. Перитонит

Перитонит - острое воспаление брюшины, сопровождающееся комплексом патологических процессов, протекающих в брюшной полости, брюшине, подлежащих тканях, приводящих к системной воспалительной реакции, полиорганной дисфункции, сепсису.

Коды по МКБ-10: К65.0, К65.8.

Перитонит у детей в подавляющем числе случаев является вторичным состоянием. У детей старше года причиной перитонита чаще всего являются осложненные формы острого аппендицита. Тяжесть состояния ребенка зависит от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции.

1. Классификация

1.1. Перитонит классифицируется:

1.1.1. По причинам возникновения:

- первичный (гематогенный или лимфогенный);

- вторичный;

- третичный.

1.1.2. По распространенности:

- отграниченный;

- неотграниченный.

1.1.3. По характеру экссудата:

- серозный;

- серозно-фибринозный;

- фибринозно-гнойный;

- гнойный;

- желчный;

- панкреатогенный;

- каловый;

- мочевой.

1.2. Осложнения:

- сепсис;

- септический шок;

- полиорганная недостаточность;

- синдром интраабдоминальной гипертензии.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию в многопрофильный детский стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, хирургов и наличием отделения анестезиологии-реаниматологии.

Всем пациентам при поступлении в приемное отделение многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствии с правовыми актами Департамента здравоохранения города Москвы с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

2. Диагностика

Диагностика начинается со сбора жалоб и анамнеза, проведения осмотра, пальпации и перкуссии живота. Пальцевое ректальное исследование проводится только в случае неясного диагноза после проведения всех обязательных исследований с соблюдением принципов гинекологического осмотра ребенка.

2.1. Клиническое обследование:

- осмотр;

- пальпация и перкуссия живота;

- измерение температуры тела, ЧСС (пульса), АД, веса, роста.

2.1.1. Обязательные исследования:

- клинический анализ крови;

- клинический анализ мочи;

- биохимический анализ крови, кислотно-основное состояние, коагулограмма;

- УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.

2.1.2. Дополнительные исследования:

- обзорная рентгенография брюшной полости;

- КТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием;

- эзофагогастродуоденоскопия;

- консультация гинеколога, педиатра, анестезиолога-реаниматолога.

При подтверждении диагноза и принятии решения об оперативном вмешательстве:

- осмотр анестезиолога-реаниматолога;

- группа крови, резус-фактор.

Анестезиологическое пособие определяется тяжестью состояния пациента, объемом оперативного вмешательства, наличием сопутствующей патологии.

У детей используется только общая анестезия - эндотрахеальный наркоз.

Всем пациентам с перитонитом проводится катетеризация периферической вены, предоперационная подготовка, включающая инфузионную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. При тяжелом состоянии больного необходимо проведение предоперационной подготовки в отделении анестезиологии-реаниматологии, блоке интенсивной терапии или в операционной. В этих случаях тактика определяется совместно детским хирургом и анестезиологом-реаниматологом. Цель предоперационной подготовки - стабилизация состояния пациента и уменьшение периоперационного риска, продолжительность - не более 2 - 3-х часов. Выбор антибактериального препарата проводится с учетом предполагаемого возбудителя и включает препараты широкого спектра действия с высокой антианаэробной активностью.

3. Лечение

Общие принципы лечения перитонита заключаются в ликвидации источника перитонита, санации брюшной полости, хирургическом лечении основного заболевания, купировании септического шока и полиорганной недостаточности, лечении сепсиса. Необходимо учитывать особенности конкретной нозологии, которая послужила причиной развития перитонита, и динамику местного и системного воспалительного процесса.

Экстренная операция - основной метод лечения перитонита.

Выбор хирургического доступа определяется в зависимости от нозологической формы, тяжести состояния больного, распространенности и формы перитонита. Возможно использование как лапаротомного, так и лапароскопического доступа, в том числе для уточнения диагноза и определения оптимального доступа при конверсии. В случае сомнений в эффективности лапароскопических технологий предпочтение отдается лапаротомии. Тяжесть состояния также влияет на выбор доступа: чем тяжелее состояние, тем больше показаний для выполнения лапаротомии.

Основные этапы операции при перитоните:

- ревизия брюшной полости и поиск источника перитонита;

- устран