Раздел III. Острая приобретенная непроходимость кишечника у детей

Раздел III. Острая приобретенная непроходимость кишечника у детей

Кишечная непроходимость (КН) у детей - симптомокомплекс, связанный с частичным или полным нарушением прохождения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту.

Коды по МКБ-10: К56, К56.0, К56.1, К56.2, К56.4, К56.5, К56.6, Е84.1, К91.3.

К причинам, наиболее часто вызывающим КН у детей, относятся: спаечный процесс в брюшной полости, паралитический илеус, инвагинация, заворот, узлообразование, ущемленная паховая грыжа, болезнь Крона, обтурация просвета кишки каловыми массами и другие.

Кишечная непроходимость у детей делится на:

- врожденную (связанную с пороками развития органов брюшной полости и наблюдающуюся преимущественно у новорожденных и детей первых лет жизни: кольцевидная поджелудочная железа, атрезии и стенозы тонкой и толстой кишок, мальротация кишечной трубки, пороки развития прямой, сигмовидной кишок, различные илеусы и др.) - этот тип КН обсуждается в соответствующей главе;

- приобретенную КН - о которой говорится в этом разделе.

1. Классификация приобретенной кишечной непроходимости

1.1. Механическая КН:

1.1.1. Странгуляционная КН - характеризуется сочетанием механического препятствия продвижению кишечного содержимого вследствие сужения просвета кишки, сдавлением снаружи с тяжелым нарушением кровообращения в сосудах брыжейки, также сдавленных механически. Вследствие этого в течение нескольких часов нарастают ишемические расстройства в петлях кишок, участвующих в странгуляции, вплоть до их гангрены, развивается перитонит.

Может протекать: с некрозом ущемленного органа, без некроза органа.

Причинами странгуляционной КН у детей чаще всего являются - наличие спаечного процесса в брюшной полости (штранг), наличие внутренних грыж, дефектов брыжейки кишки, нарушения обратного развития желточного протока (дивертикул Меккеля, фиброзный тяж) и др.).

Механизмами странгуляции чаще всего являются:

- заворот вокруг продольной оси брыжейки более чем на 180 градусов (в том числе - изолированный заворот тонкой кишки);

- узлообразование;

- внутреннее ущемление кишок.

1.1.2. Обтурационная КН (может протекать как с нарушением кровоснабжения органа, так и без сосудистых изменений) - характеризуется нарушением пассажа по различным отделам кишечника на фоне:

- обтурации просвета кишки изнутри злокачественной или доброкачественной опухолью, каловыми камнями, каловыми массами (в том числе при кишечной и смешанной формах муковисцидоза), инородными телами и др.;

- воспалительных и рубцовых изменений в стенке кишки (болезнь Крона, туберкулез и др.);

- сдавления кишки извне (доброкачественные и злокачественные опухоли других органов брюшной полости, кисты больших размеров, грубые спайки и др.).

1.1.3. Смешанная КН - характеризуется сочетанием двух механизмов - странгуляции и обтурации при развитии КН (кишечная инвагинация, некоторые варианты спаечной КН и др.).

1.2. Динамическая КН:

1.2.1. Паралитическая КН - встречается чаще всего в виде пареза кишечника:

- парез кишечника после операций на органах брюшной полости, травм живота, при забрюшинных гематомах;

- парез кишечника при заболеваниях ЖКТ (панкреатит и др.);

- парез кишечника при острых нарушениях мозгового кровообращения;

- паралитическая непроходимость - одно из проявлений гнойного перитонита.

1.2.2. Спастическая КН - обусловлена стойким спазмом кишечной стенки как следствие выраженного обострения спастического колита, почечной колики, свинцового отравления, глистной инвазии, мезаденита, кровоизлияний в стенку кишки при геморрагическом васкулите и др.

1.3. Наиболее распространенный вариант КН у детей - острая спаечная КН дополнительно классифицируется на:

1.3.1. Спаечно-паретическую КН - развивается в течение первой недели с момента первичной операции:

1.3.2. Раннюю (4 - 5 недель со дня первичной операции на органах брюшной полости):

- острая форма;

- подострая форма.

1.3.3. Позднюю:

- сверхострая форма;

- острая форма;

- подострая форма.

2. Догоспитальный этап

Помощь детям с КН должна быть специализированной и оказываться в условиях хирургического стационара, обеспечивающего круглосуточное наблюдение и лечение. При подозрении или выявлении у детей КН врачи-педиатры, врачи общей практики направляют ребенка к врачу - детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению клинического диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии спаечной кишечной непроходимости у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки клинических симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

3. Диагностика

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара показано проведение комплексного обследования (общеклинического, лабораторного и инструментального):

3.1. Жалобы и анамнез заболевания (в том числе выявить указания на перенесенные в прошлом оперативные вмешательства на органах брюшной полости и др.).

3.2. Физикальное обследование должно включать:

- осмотр с оценкой общего состояния пациента;

- осмотр живота;

- аускультацию живота;

- перкуссию живота;

- пальпацию живота;

- ректальное пальцевое исследование.

3.3. Лабораторное обследование:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови;

- группа крови и резус-фактор;

- кислотно-основное состояние;

- общий анализ мочи;

- по показаниям проводятся другие необходимые лабораторные исследования, в том числе - в динамике.

3.4. Инструментальные исследования:

- обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении, в переднезадней проекции; при тяжелом состоянии пациента и невозможности его вертикализации, рентгенография проводится в латеропозиции;

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (в том числе с описанием хода и патологического перекручивания верхних брыжеечных артерии и вены (симптом "улитки", "водоворота"), характерного для заворота тонкой кишки и выявляемого при цветном допплеровском картировании).

По показаниям, а также при отсутствии показаний к экстренной операции проводятся и другие инструментальные исследования, в том числе в динамике:

- рентгеноконтрастное исследование ЖКТ, энтерография - динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контрастного вещества по тонкой кишке. В качестве контрастного вещества используется сульфат бария в возрастной дозировке, который вводится через рот или назогастральный зонд. У детей первых месяцев жизни, при анамнестических данных о наличии тяжелого спаечного процесса в брюшной полости, у пациентов с муковисцидозом, а также при риске перфорации кишечника - предпочтительным является использование водорастворимого контрастного вещества. После дачи контраста выполняют обзорные рентгенограммы брюшной полости в вертикальном положении через 1, 3, 6 и более часов (по показаниям). При сохранении признаков полной кишечной непроходимости решается вопрос о проведении оперативного вмешательства. В случае продвижения контраста по ЖКТ и положительной клинической динамике - рентгенконтрастное исследование продолжают - рентгенограммы повторяют каждые три часа до момента поступления контраста в просвет толстой кишки и разрешения картины кишечной непроходимости;

- ирригография (диагностика кишечной инвагинации, мальротации кишечника, заворота сигмовидной кишки и др.);

- КТ органов брюшной полости, КТ с внутривенным контрастированием с оценкой кровоснабжения петель кишечника и др.

3.5. По показаниям проводятся консультации специалистов смежных специальностей.

4. Лечение

Всем детям с диагнозом кишечной непроходимости проводится катетеризация периферической вены. Пациенты в тяжелом состоянии осматриваются совместно с реаниматологом и, по показаниям, госпитализируются в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

Хирургическая тактика при КН у детей зависит от тяжести состояния пациента, причины и формы выраженности кишечной обструкции:

При наличии явных признаков (клинических и выявленных при инструментальных исследованиях) странгуляционной КН, а также при наличии перитонита показано проведение экстренной операции безотлагательно или после кратковременной предоперационной подготовки. Увеличение временного интервала до момента начала операции определяется решением консилиума.

4.1. Консервативное лечение

Больным с КН без признаков странгуляции и перитонита, в том числе при динамической КН (спастической или паралитической), проводится комплексная консервативная терапия, направленная на разрешение кишечной непроходимости:

- прекращение кормления и приема пищи;

- аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд либо эндоскопически установленный назоинтестинальный зонд;

- промывание желудка;

- гипертонические клизмы, сифонные клизмы;

- медикаментозная стимуляция перистальтики кишечника - ингибиторы холинэстеразы, гипертонические растворы, спазмолитики и др.;

- по показаниям - перидуральная анестезия;

- инфузионная терапия (восполнение ОЦК, коррекция водно-электролитных нарушений и др.);

- использование водорастворимых контрастных веществ путем приема через рот для стимуляции моторики кишки.

Эффективность проводимых консервативных мероприятий оценивается по:

- клиническим данным (уменьшение и прекращение болевого синдрома, прекращение рвоты, улучшение общего состояния, отхождение газов и стула);

- лабораторным данным;

- оценке рентгенологической динамики - исчезновению уровней жидкости, восстановлению пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту при динамическом рентгенологическом исследовании или КТ-энтерографии.

Отсутствие положительной динамики в клинической симптоматике, лабораторных показателях, ультразвуковых данных, отсутствие продвижения контрастного вещества по тонкой кишке, отсутствие контраста в толстой кишке в течение 24-х часов свидетельствует о неэффективности проводимых консервативных мероприятий, в таком случае принимается решение о срочном о