Раздел XI. Желудочно-кишечные кровотечения

Раздел XI. Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение - жизнеугрожающее состояние, при котором кровь истекает в просвет пищевода, желудка или кишечника.

1. Классификация

По уровню:

- из верхних отделов ЖКТ (пищеводное, желудочное, дуоденальное);

- из нижних отделов ЖКТ (тонкокишечное, толстокишечное, прямокишечное).

По течению:

- острое;

- хроническое.

По степени кровопотери:

- легкой;

- средней;

- тяжелой степени.

Коды по МКБ-10: К92.0, К92.1, К92.2, I85.0

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ является симптомом более 100 различных заболеваний и патологических состояний. К ним можно отнести: портальную гипертензию, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, стрессовые язвы, желудочно-пищеводный рефлюкс, травму пищевода, гемолитическую болезнь новорожденных, коагулопатию, тромбоцитопению и т. д. У новорожденных кровотечения из ЖКТ чаще встречаются при гемолитической болезни новорожденных, у грудных детей - при заглатывании крови из поврежденных сосков матери. У детей младшего возраста одной из основных причин наличия крови в стуле является гемоколит, а рвота с кровью характерна для трещин слизистой пищевода, возникающих на фоне повторных рвот, чаще инфекционного генеза (по типу синдрома Мэллори-Вейса). В подростковом возрасте чаще встречаются язвенные кровотечения, развившиеся на фоне язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, на фоне сосудистых мальформаций желудка.

Портальная гипертензия (ПГ) - одна из наиболее частых причин острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (до 25%) у детей старше 1 года. Синдром ПГ объединяет группу заболеваний, характеризующихся повышением давления в системе воротной вены.

Язвенное гастродуоденальное кровотечение - осложнение язвенной болезни, проявляющееся кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта, источником которого является язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Клинически язвенное кровотечение бывает:

- остановившимся - кровотечение из язвы желудка или 12-перстной кишки, которое самостоятельно остановилось к моменту выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства;

- перенесенным - клинический термин, отражающий объективно подтвержденный факт того, что у пациента произошло (состоялось) внутрипросветное кровотечение из язвы желудка или 12-перстной кишки (термин чаще используется для характеристики кровотечения, самостоятельно остановившегося на момент диагностики);

- продолжающимся - кровотечение из язвы желудка или 12-перстной кишки, при котором в момент выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства отмечается поступление крови из язвы, а при эндоваскулярном вмешательстве - экстравазация контрастного вещества.

По этиологии язвенные кровотечения разделяют на:

- язвенная болезнь ассоциированная с Н. pylori;

- язвенная болезнь, не ассоциированная с инфекцией Н. pylori;

- язвенная болезнь как самостоятельное заболевание

Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, "стрессовые", эндокринные, токсические), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.

По локализации:

- язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов; дна, тела и антрального отдела желудка, расположенных по передней и задней стенкам, малой и большой кривизне; язвы привратника/зоны пилоропластики);

- язвы двенадцатиперстной кишки (передняя и задняя стенка луковицы, малая и большая кривизна луковицы, циркулярные и полуциркулярные язвы луковицы; залуковичные язвы);

- сочетанные язвы желудка и ДПК;

- язвы тонкой (тощей) кишки и язвы культи желудка после ранее выполненных резецирующих операций на желудке.

Причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ могут быть: опухоли и полипы тонкой и толстой кишки, стрессовые язвы, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (НЯК), дивертикул Меккеля, аномалии развития ЖКТ, сосудистые мальформации, травматические повреждения, некоторые инфекционные заболевания.

Наиболее частыми причинами толстокишечных кровотечений являются полипы и опухоли прямой кишки, геморрой, анальные трещины.

2. Догоспитальный этап

Предусматривает экстренную госпитализацию в многопрофильный детский стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, хирургов и наличием отделения анестезиологии-реаниматологии.

Всем пациентам при поступлении в приемное отделение многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствии с правовыми актами Департамента здравоохранения города Москвы с распределением на красный, желтый и зеленый потоки. Пациенты в тяжелом состоянии осматриваются совместно с реаниматологом и госпитализируются в отделение реанимации или палату интенсивной терапии по показаниям.

Все детям проводится катетеризация периферической вены.

3. Клиническая картина

Основными симптомами кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются рвота с и/или стул с кровью. Для кровотечений из верхних отделов из ЖКТ характерно наличие рвоты по типу "кофейной гущи", рвота алой коровью (гематомезис) и дегтеобразный стул (мелена). Кроме того, отмечают симптомы, связанные с кровопотерей, зависящие от ее степени: бледность кожных покровов, потливость, слабость, головокружение, нарушение сознания, нарушение сердечно-легочной деятельности.

Клинические проявления портальной гипертензии не зависят от ее формы и характеризуются комплексом симптомов: кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка, спленомегалией и гиперспленизмом, асцитом. Основные признаки кровотечения - рвота по типу "кофейной гущи" и мелена. Кровотечение может носить профузный характер, при этом тяжесть состояния ребенка резко ухудшается. Портальная гипертензия должна быть заподозрена у всех детей со спленомегалией и/или кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, проявляющимися рвотой по типу "кофейной гущи" (гематомезис) или меленой.

Особенности течения язвенной болезни зависят от возраста. У детей старшего возраста заболевание протекает с характерными симптомами - чувством дискомфорта в животе, болью в эпигастральной области, снижением аппетита, рвотой. Появление боли дети связывают с приемом пищи либо указывают на ее возникновение в ночное время, что зависит от локализации язвенного процесса. Нарастают дисфагические явления: тошнота, отрыжка, изжога, рвота. Иногда заболевание протекает с выраженным болевым синдромом. Осложнения язвенной болезни в виде перфорации, пенетрации язв и обильных кровотечений в детском возрасте возникают сравнительно редко. У новорожденных и детей грудного возраста единственным симптомом бывает кровотечение - от незначительного до профузного, вызывающего анемию и значительное ухудшение состояния больного. Также внезапно может произойти перфорация с быстрым развитием перитонита. Живот при этом вздут, напряжен, при перкуссии выявляют исчезновение печеночной тупости.

Кровотечения из кишечника сопровождаются наличием крови в каловых массах: при кровотечениях из тонкой кишки кровь равномерно распределена в неоформленном кале (стул типа "малинового железе"), при кровотечениях из верхних и средних отделов толстой кишки кровь присутствует в измененных каловых массах, может быть смешана со слизью и непереваренным стулом, присутствовать в виде прожилок крови. Кровотечения из прямой кишки и ануса проявляются наличием алой крови в виде полосок крови на неизмененном каловом комке (полипы прямой кишки), капель или брызг свежей крови поверх калового комка (геморрой, трещина ануса), следов свежей крови на туалетной бумаге (трещина ануса). При интенсивных кровотечениях выделение неизмененной крови из ануса возможно при любом источнике кровотечения.

Желудочно-кишечное кровотечение в сочетании с симптомами кишечной непроходимости может указывать на странгуляцию петель кишечника (изолированный заворот кишечника, синдрома Ледда, инвагинация кишечника).

4. Диагностика

Диагностика начинается со сбора жалоб и анамнеза, проведения осмотра, пальпации и перкуссии живота. Пальцевое ректальное исследование проводится при подозрении на кровотечения из прямой кишки.

С целью выбора оптимального алгоритма диагностики и маршрутизации при опросе пациентов следует обратить внимание на: язвенную болезнь в анамнезе, данные последней ФГДС (если выполнялась), эпизоды кровотечения из просвета ЖКТ, объем и характер рвотных масс (алая или темная кровь, сгустки, содержимое типа "кофейной гущи"), отмечалось ли предобморочное состояние, потеря сознания, длительное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, антиагрегантов, эндокринные заболевания, перенесенные операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, сопутствующую патологию.

Клиническое обследование:

- осмотр;

- пальпация и перкуссия живота;

- измерение температуры тела, ЧСС (пульса), АД, веса, роста;

Обязательные исследования:

- клинический анализ крови;

- клинический анализ мочи;

- определение группы крови, резус-фактора;

- коагулограмма;

- УЗИ органов брюшной полости с доплерографией;

- эзофагогастродуоденоскопия при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ:

- ректороманоскопия/колоноскопия при подозрении на кровотечение из нижних отделов ЖКТ.

Дополнительные исследования:

- биохимический анализ крови при подозрении на портальную гипертензию;

- кислотно-основное состояние;

- обзорная рентгенография брюшной полости;

- КТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием;

- ангиография;

- радиоизотопное исследование (при подозрении на дивертикул Меккеля);

- лапароскопия;

- консультация анестезиолога-реаниматолога;

- консультация педиатра, гастроэнтеролога.

Первая задача врача - оценить тяжесть состояния ребенка и интенсивность кровотечения. Для этого необходимо определить пульс, артериальное давление, исследовать кислотно-щелочное состояние крови (КЩС), гемоглобин, гематокрит. В том случае если состояние ребенка ближе к удовлетворительному, а кровотечение не интенсивное, то необходимо в первую очередь провести диагностические мероприятия, направленные на выявление причины, и затем провести гемостатическую терапию в зависимости от этиологии кровотечения. Если же состояние ребенка тяжелое, а кровотечение интенсивное, то необходимо провести топическую диагностику, то есть определить уровень источника кровотечения. Основная же задача на первичном этапе - остановка кровотечения консервативной терапией, при ее неэффективности - выполнение экстренной операции.

При лабораторном исследовании крови у детей с портальной гипертензией обнаруживают признаки панцитопении со снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (гиперспленизм). При паренхиматозной форме ПГ изменения в биохимическом анализе крови отражают степень повреждения печени при циррозе.

При первичном УЗИ выявление портальной каверномы и спленомегалии указывает на внепеченочную портальную гипертензию. Выявление специфических узловых изменений в паренхиме печени достоверно указывает на наличие цирроза печени. Доплеровское исследование более информативно и позволяет судить о скорости кровотока по сосудам в портальной системе (замедление линейного кровотока - достоверный признак портальной гипертензии), о проходимости венозных сосудов (нарушение проходимости печеночных вен или нижней полой вены - достоверный признак синдрома Бадда-Киари).

У больных с органной дисфункцией и клинической картиной продолжающегося кровотечения ФГДС выполняется после стабилизации состояния с анестезиологическим пособием. У больных без органной дисфункции и без клиники продолжающегося кровотечения ФГДС выполняется в ближайшее время после поступления в стационар.

Во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у детей с портальной гипертензией необходимо проводить описание варикозного расширения вен пищевода с оценкой локализации, диаметра вен, маркеров кровотечения.

В детской практике целесообразно использовать классификацию ESGE, которая характеризует диаметр вен по распространению в просвете пищевода:

- 1 степень (G1, малый варикоз) - варикозное расширение вен в виде прямых венозных стволов небольшого диаметра, которые частично или полностью спадаются при инсуффляции воздуха;

- 2 степень (G2, средний варикоз) - варикозное расширение вен в виде извилистых стволов, которые занимают менее 1/3 просвета пищевода и не спадаются при инсуффляции воздуха;

- 3 степень (G3, большой варикоз) - варикозное расширение вен в виде извитых петлистых стволов, которые занимают более 1/3 просвета пищевода, наличие предикторов кровотечения в виде супервариксов и "вишневых" пятен.

При выявлении во время ЭГДС язвенного дефекта с признаками кровотечения рекомендуется описывать эндоскопическую картину по классификации Forrest:

- тип I - активное кровотечение: Ia - пульсирующей струей, Ib - потоком (подтекание крови);

- тип II - признаки недавнего (состоявшегося) кровотечения: IIa - видимый (некровоточащий) сосуд, IIb - фиксированный тромб-сгусток, IIc - плоское черное пятно (черное дно язвы);

- тип III - язва с чистым (белым) дном.

5. Лечение

Лечебная тактика зависит от причины кровотечения, его интенсивности, наличия и выраженности гемодинамических нарушений.

До установления точного диагноза проводится неспецифическая терапия, направленная на коррекцию гиповолемии, анемии, коррекцию нарушений системы гемостаза и гемодинамики. Лечение пациентов с нестабильной гемодинамикой проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Коррекция гиповолемии и тяжелой анемии включает в себя переливание кристаллоидных и коллоидных растворов, альбумина, компонентов крови. Нарушения системы гемостаза устраняются переливанием свежезамороженной плазмы, криопреципитата, отдельных факторов свертывания крови, ингибиторов фибринолиза (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота).

Гемодинамические нарушения корригируются агрессивной инфузионно-трансфузионной терапией, препаратами с инотропным и вазопрессорным действием.

Основная задача при поступлении ребенка с кровотечением из верхних отделов ЖКТ - остановка кровотечения. При лечении детей с кровотечениями из варикозных вен пищевода в острой стадии необходимо соблюдать следующие принципы:

- исключение кормления через рот;

- строгий постельный режим;

- седативная терапия;

- установка назогастрального зонда для аспирации желудочного содержимого и контроля кровотечения;

- назначение гемостатических препаратов (этамзилат, менадиона натрия бисульфит, апротинин);

- назначение препаратов, снижающих желудочную секрецию (пирензепин, омепразол);

- назначение инфузи