Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Совета МО ГО "Сыктывкар"
от 5 декабря 2024 г. N 35/2024-509

"Приложение N 2
к Правилам

Акт N ____
приемки работ по восстановлению благоустройства после проведения (производства) земляных работ на территории МО ГО "Сыктывкар"

г. Сыктывкар

"___" _____________ 20__ г.

Комиссия в составе представителей:

1. Управления дорожной инфраструктуры, транспорта и связи администрации МО ГО "Сыктывкар":

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Производителя земляных работ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Иные лица, участвующие в приемке работ по восстановлению благоустройства после проведения (производства) земляных работ на территории МО ГО "Сыктывкар":

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

руководствуясь Правилами проведения (производства) работ по прокладке и реконструкции инженерных сетей и сооружений, ремонту и строительству дорожных покрытий и других работ на территории МО ГО "Сыктывкар" произвела после проведения (производства) земляных работ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(характер проведения (производства) земляных работ, реквизиты ордера (разрешения) на проведение (производство) земляных работ)

осмотр объекта, расположенного по адресу: _____________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Производитель земляных работ:

___________________________________________________________________________

(наименование (Ф.И.О.) юридического, физического лица или индивидуального предпринимателя)

___________________	___________________	____________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка)

Представители Управления дорожной инфраструктуры, транспорта и связи администрации МО ГО "Сыктывкар":

___________________	___________________	____________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка)

___________________	___________________	____________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка)

Иные лица:

___________________	___________________	____________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка)

Отметка о закрытии ордера (разрешения):

Решение о закрытии ордера (разрешения) принято.

Управление дорожной инфраструктуры, транспорта и связи администрации МО ГО "Сыктывкар":

___________________	___________________	____________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка)

Производитель земляных работ:

___________________________________________________________________________

(наименование (Ф.И.О.) юридического, физического лица или индивидуального предпринимателя)

___________________	___________________	____________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка)

".