Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 4
Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 05.12.2024 г. N 1316-р
Заявление принято: В администрацию _______________________________
____________________ района Санкт-Петербурга
(дата) от
и зарегистрировано Фамилия _______________________________________
под N ______________ Имя ___________________________________________
Специалист Отчество (при наличии) ________________________
____________________ адрес регистрации по месту жительства:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
дата рождения _________________________________
номер телефона ________________________________
(домашний мобильный)
адрес электронной почты (при наличии)
_______________________________________________
Сведения о представителе (в случае подачи
заявления представителем)
_______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя)
_______________________________________________
адрес регистрации по месту жительства:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность
_______________________________________________
_______________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
дата рождения _________________________________
номер телефона ________________________________
(домашний мобильный)
адрес электронной почты (при наличии)
_______________________________________________
Документ, удостоверяющий полномочия
представителя
_______________________________________________
_______________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Заявление
о выдаче направления на ремонт зубных протезов детей до достижения
возраста 18 лет
В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011
N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления
отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по
финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов,
связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных
протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от
09.07.2015 N 563 (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга),
прошу выдать мне направление на ремонт зубных протезов, изготовленных за
счет средств бюджета Санкт-Петербурга в
_________________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию)
в _________________________________________________________________ года.
При подаче заявления представлены документы в соответствии с
постановлением Правительства Санкт-Петербурга:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________;
4) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Представленные документы после копирования (сканирования)
возвращены.
Сообщаю дополнительные сведения ____________________________________
________________________________________________________________________.
Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною
документах, не возражаю.
В случае возникновения обстоятельств (отсутствие регистрации в
Санкт-Петербурге, гражданства Российской Федерации), влекущих утрату
права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию, обязуюсь в
течение 15 дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в
администрацию района _______________ Санкт-Петербурга.
Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):
+-+
+-+ в администрации района ____________________________Санкт-Петербурга;
+-+
+-+ в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных
и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)(1) района __________________________
Санкт-Петербурга;
+-+
+-+ в электронной форме посредством Портала "Государственные и
муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге"(2) (далее - Портал);
+-+
+-+ посредством почтового отправления по адресу: _______________________
Способ получения сведений о ходе предоставления государственной
услуги (нужное указать)(3):
+-+
+-+ посредством уведомлений, направленных по электронной почте;
+-+
+-+ посредством смс-оповещений;
+-+
+-+ посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении
"Государственные услуги в Санкт-Петербурге";
+-+
+-+ посредством уведомлений в социальных сетях.
Результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме
документа на бумажном носителе, помимо заявителя может получить:
_________________________________________________________________________
Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе,
удостоверяющем
______________________________________________________________________(4)
личность законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося
заявителем
+-+
+-+ Выражаю желание получить запрашиваемый результат предоставления
государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично(5)
_________________________
(подпись, дата)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
линия отреза
+-----------------------------------------------------------------------+
| Расписка-уведомление |
| о принятии заявления о выдаче направления на ремонт зубных протезов |
| |
| Заявление и документы _______________________________________________ |
| (фамилия, имя, отчество) |
| приняты |
| |
| ___________ "__" ___ 20__ _________________ _________ ________________|
| (должность (дата) (зарегистрировано (подпись) (расшифровка |
| лица, под N) подписи) |
| принявшего |
| документы) |
+-----------------------------------------------------------------------+
-----------------------------
(1) Указанный способ получения результата предоставления
государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о
предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.
(2) Указанный способ получения результата предоставления
государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о
предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством
Портала либо через МФЦ.
(3) Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной
услуги посредством МФЦ либо через Портал.
4 До реализации технической возможности заполнения указанных
сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в
МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в виде
отдельного заявления.
(5) В данном случае результат предоставления государственной услуги,
оформленный в форме документа на бумажном носителе, не может быть
предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.
|
<< Приложение N 3 |
||
|
Содержание Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 5 декабря 2024 г. N 1316-р "О внесении изменения в распоряжение... |