Приложение N 3. Рекомендованный образец формы заявления о постановке ребенка на учет как нуждающегося в предоставлении места в образовательной организации для направления в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Постановка на учет и направление

детей в образовательные учреждения,

реализующие образовательные программы

дошкольного образования"

                 Рекомендованный образец формы заявления                 

   о постановке ребенка на учет как нуждающегося в предоставлении места  

     в образовательной организации для направления в образовательную     

       организацию, реализующую основную образовательную программу       

                         дошкольного образования                         

                                   Начальнику управления образования

                                  администрации Губкинского городского

                                                 округа

                                 от ____________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу __________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                Заявление

     Прошу  поставить  на  учет как нуждающегося в предоставлении места в

образовательной    организации    для    направления    в   муниципальную

образовательную  организацию  Губкинского  городского  округа реализующую

основную образовательную программу дошкольного образования моего ребенка:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Дата рождения ребенка
Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей) ребенка
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (в том числе в форме приемной (патронатной) семьи (при наличии)
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка
Язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
Направленность дошкольной группы
Необходимый режим пребывания ребенка
Желаемая дата приема на обучение
Сведения о муниципальных образовательных организациях, выбранных для приема (не более трех образовательных организаций: первая выбранная образовательная организация является приоритетной, другие - дополнительными)
Сведения о наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости)
Фамилия (-ии), имя (имена), отчество (-а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных) братьев и (или) сестер, или детей находящихся под опекой в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, при наличии братьев и (или) сестер (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных), детей, опекунами которых являются родители (законные представители) этого ребенка, или детей, родителями (законными представителями) которых являются опекуны этого ребенка, обучающихся в Организации, выбранной родителем (законным представителем) для приема ребенка (при наличии)

     О принятом решении прошу сообщить мне лично в письменной форме путем

непосредственной выдачи уведомления  под роспись  либо  направить в форме

электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ

_________________________________________________________________________

             (указать способ уведомления о принятом решении)

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

     В    целях    постановки    ребенка   на  учет  как  нуждающегося  в

предоставлении  места  в  образовательной  организации  для направления в

образовательную    организацию    даю   согласие  управлению  образования

администрации    Губкинского    городского    округа  на  обработку  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего  несовершеннолетнего

ребенка,  а  именно:  фамилия,  имя,  отчество (последнее - при наличии),

число,  месяц  и  год  рождения, дата и место рождения, реквизиты актовой

записи    о  рождении  ребенка,  пол,  степень  родства,  наименование  и

реквизиты    документа,   удостоверяющего  личность,  гражданство,  адрес

регистрации  по  месту жительства, адрес фактического пребывания, то есть

на  совершение  любого  действия  (операции)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, в том

числе    запрос    в  рамках  межведомственного  взаимодействия,  запись,

систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение)

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных в целях зачисления в образовательную организацию.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Приложение:

_________________________________________________________________________

           (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)