Приложение N 5. Рекомендованный образец формы заявления о зачислении ребенка в муниципальную образовательную организацию Губкинского городского округа реализующую основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Постановка на учет и направление

детей в образовательные учреждения,

реализующие образовательные программы

дошкольного образования"

                 Рекомендованный образец формы заявления                 

     о зачислении ребенка в муниципальную образовательную организацию    

    Губкинского городского округа реализующую основную образовательную   

                    программу дошкольного образования                    

                             Руководителю _______________________________

                                                (полное наименование

                             ____________________________________________

                                      образовательной организации)

                             ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество руководителя)

                             от _________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             зарегистрированного по адресу ______________

                             ____________________________________________

                                Заявление

     Прошу принять моего ребенка ________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

_________________________________________________________________________

                              (дата рождения)

в _______________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей) ребенка
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (в том числе в форме приемной (патронатной) семьи (при наличии)
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка
Язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
Направленность дошкольной группы
Необходимый режим пребывания ребенка
Желаемая дата приема на обучение

     О  принятом  решении  прошу  сообщить  мне  лично в письменной форме

путем  непосредственной  выдачи  уведомления  под  роспись либо направить

уведомление  по  почте,  либо  направить в форме электронного документа в

личный кабинет на ЕПГУ

_________________________________________________________________________

             (указать способ уведомления о принятом решении)

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

                  Расписка о приеме документов получена:

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

     С  Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

распорядительным  актом  органа местного самоуправления городского округа

о  закрепленной за учреждением территории, с образовательными программами

и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и осуществление

образовательной    деятельности,    права   и  обязанности  воспитанников

ознакомлена:

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

     В  целях  приема  моего  ребенка  в образовательную  организацию даю

согласие ________________________________________________________________

                   (наименование образовательной организации)

на  обработку  моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

несовершеннолетнего  ребенка, а именно: фамилия, имя, отчество (последнее

-  при  наличии),  число,  месяц  и  год рождения, дата и место рождения,

реквизиты  актовой  записи  о  рождении  ребенка,  пол,  степень родства,

наименование    и    реквизиты    документа,   удостоверяющего  личность,

гражданство,  адрес  регистрации  по месту жительства, адрес фактического

пребывания,   то  есть  на  совершение  любого  действия  (операции)  или

совокупности  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  в  том  числе запрос в рамках межведомственного

взаимодействия,  запись,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,      изменение)    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,    уничтожение    персональных  данных  в  целях  зачисления  в

образовательную организацию.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Приложение:

_________________________________________________________________________

           (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)