Приложение N 8. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Принятие на учёт граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                 ФОРМА

                 Согласие субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Субъект персональных данных, _______________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт (либо иной документ, удостоверяющий личность) серии _____________

N ________________, выдан _______________________________________________

____________________________ дата выдачи "___" _____________ ________ г.,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется  в  случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных) _______

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (либо иной документ, удостоверяющий личность) серии _____________

N ________________, выдан _______________________________________________

____________________________ дата выдачи "___" _____________ ________ г.,

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

________________________________________________________________________,

              (реквизиты доверенности или иного документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

свободно,   своей  волей  и  в   своем   интересе,   в   соответствии   с

требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",  даю согласие департаменту имущественных отношений Администрации

города  Ноябрьска (Ямало-Ненецкий автономный округ, город Ноябрьск, улица

Ленина,  дом  29)  (далее  - Оператор) на автоматизированную, а также без

использования    средств    автоматизации    обработку    (сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    предоставление    (передачу,    доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень персональных данных, категории персональных данных)

в целях: _______________________________________________________________.

                     (цель обработки персональных данных)

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-фЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_________________________________________________________________________

         (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                         персональных данных)

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путем  подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

__________________ ______________________ _______________________________

      (дата)             (подпись)             (расшифровка подписи)