Приложение N 3. Заявление о принятии на учёт граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Принятие на учёт граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                 ФОРМА

                                  Руководителю Уполномоченного органа

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                  почтовый адрес: _______________________

                                  _______________________________________

                                  адрес электронной почты: ______________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                  Заявление о принятии на учёт граждан

                в качестве нуждающихся в жилых помещениях

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ________________ серия, номер ________________ дата выдачи:

____________________ кем выдан: _________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения: _________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

     - физическое лицо +-+

                       +-+

Сведения о представителе: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ________________ серия, номер ________________ дата выдачи:

____________________ кем выдан: _________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения: _________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

     - индивидуальный предприниматель +-+

                                      +-+

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

     - юридическое лицо +-+

                        +-+

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

     - сотрудник организации +-+

                             +-+

Сведения о представителе: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ________________ серия, номер ________________ дата выдачи:

____________________ кем выдан: _________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения: _________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

     - малоимущие граждане +-+

                           +-+

     -    граждане   из  числа  коренных  малочисленных  народов  Севера,

проживающие на территории Ямало-Ненецкого автономного округа +-+

                                                             +-+

     -   реабилитированные  лица  и  лица,  признанные  пострадавшими  от

политических репрессий +-+

                       +-+

     -  граждане,  не  признанные и не имеющие оснований быть признанными

малоимущими  в  установленном  законом  порядке,  и чей доход и постоянно

проживающих  совместно  с  ним  членов  его семьи и стоимость подлежащего

налогообложению    их    имущества   не  превышают  максимальный  размер,

установленный    в    городском  округе  город  Ноябрьск  Ямало-Ненецкого

автономного округа +-+

                   +-+

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в соответствующем окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе лично через Уполномоченный орган
	документа на бумажном носителе, направленного почтовым отправлением

	документа на бумажном носителе через МФЦ
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале

     Подтверждаю, что я и (или) члены моей семьи:

1) жилых помещений на праве  собственности   на   территории   Российской

Федерации _______________________________________________________________

                               (не имеем / имеем)

2) сделок с жилыми помещениями за последние 5 (пять) лет  на   территории

Российской Федерации ____________________________________________________

                                 (совершали / не совершали)

     Дата                                              Подпись

                                                       Время