Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 02.12.2024 N 031-06-827/24

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременной
социальной выплаты на
дорогостоящее лечение"

                               Форма заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

                    "Предоставление дополнительной меры

                 социальной поддержки в виде единовременной

                социальной выплаты на дорогостоящее лечение"

                                           Начальнику        департамента

                                           здравоохранения  и  социальной

                                           помощи населению  комитета  по

                                           социальной политике и культуре

                                           администрации города  Иркутска

                                           ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)

                                 Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и номер основного документа,

                  удостоверяющего личность заявителя или его

         представителя, сведения о дате выдачи указанного документа

                           и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

+-+ заявителем, имеющим право на  единовременную  социальную  выплату  на

+-+ дорогостоящее лечение;

+-+ представителем заявителя, имеющего право на единовременную социальную

+-+ выплату на дорогостоящее лечение:

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства заявителя)

________________________________________________________________________,

                  основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

                  (наименование и номер основного документа)

         удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи

                 указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

        (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                   полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска  от  3  декабря  2018 года

N 006-20-510821/8 "О дополнительных мерах социальной поддержки  отдельных

категорий граждан в виде  единовременных  социальных  выплат  в   связи с

необходимостью лечения" прошу предоставить мне (заявителю, чьи интересы я

представляю) (нужное подчеркнуть) единовременную  социальную  выплату  на

дорогостоящее лечение

________________________________________________________________________.

                        (указать категорию получателя)

Выплату прошу предоставить:

+-+ посредством зачисления денежных средств на  лицевой  счет  заявителя,

+-+ открытый в банке или иной кредитной организации;

+-+ посредством доставки организациями  федеральной  почтовой  связи  или

+-+ иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Информацию  и  (или)  документы,  необходимые   для   предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

+-+ вручить   лично   при   обращении   в   департамент здравоохранения и

+-+ социальной   помощи  населению  комитета  по  социальной  политике  и

культуре администрации города Иркутска;

+-+

+-+ направить по почтовому адресу ______________________________________;

                                         (указать почтовый адрес)

+-+ направить в  форме  электронного  документа  посредством  федеральной

+-+ государственной информационной системы "Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)";

+-+ передать  в   Единое   окно   муниципального   казенного   учреждения

+-+ "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

+-+ передать    через     многофункциональный     центр    предоставления

+-+ государственных     муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным   центром   в   соответствии   с частью 1.1 статьи 16

Федерального   закона   от   27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Результат   предоставления   муниципальной   услуги   в    отношении

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (указывается фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

         несовершеннолетнего, в интересах которого предоставляется

                            муниципальная услуга)

+-+

+-+ * может быть получен только мной лично.

+-+ ** вручить     законному    представителю   несовершеннолетнего,   не

+-+ являющемуся   заявителем,  уполномоченного  на  получение  результата

предоставления дополнительной меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

       наименование и номер основного документа, удостоверяющего

         личность, сведения о дате выдачи указанного документа и

           выдавшем его органе законного представителя ребенка, не

          являющегося заявителем, уполномоченного на получение

             результата предоставления дополнительной меры

                           социальной поддержки)

Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

9. _____________________________________________________________________.

10. ____________________________________________________________________.

______________________________  ______________________ "___"______20___г.

    (фамилия, имя, отчество            (подпись)

   (последнее - при наличии)

     субъекта персональных

            данных)

_____________________________

     * Заполняется в случае если результат  предоставления  муниципальной

услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа  на

бумажном  носителе,  согласно   волеизъявлению   заявителя,   являющегося

законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им

лично.

     В  случае   заполнения   данного   поля   результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

     ** Заполняется в случае  если  получение  результата  предоставления

муниципальной услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,   оформленного в

форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться  его  законным

представителем, не являющимся заявителем.

     В  случае  не  заполнения  данного  поля  результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.".

_____________________________