Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 02.12.2024 N 031-06-828/24

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременной социальной выплаты
в связи с тяжелым заболеванием и
(или) необходимостью получения
паллиативной медицинской помощи"

                                Форма заявления

                    о предоставлении муниципальной услуги

                     "Предоставление дополнительной меры

                         социальной поддержки в виде

                      единовременной социальной выплаты в

                     связи с тяжелым заболеванием и (или)

                    необходимостью получения паллиативной

                              медицинской помощи"

                                           Начальнику        департамента

                                           здравоохранения  и  социальной

                                           помощи населению  комитета  по

                                           социальной политике и культуре

                                           администрации города  Иркутска

                                           ______________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)

                                   Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

            (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование и номер основного документа,

         удостоверяющего личность заявителя или его представителя,

              сведения о дате выдачи указанного документа и

                             выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

     заявителем, имеющим право на  единовременную  социальную   выплату в

связи с тяжелым заболеванием и или необходимостью получения  паллиативной

помощи;

     представителем   заявителя,   имеющего   право   на   единовременную

социальную выплату в связи с тяжелым заболеванием  и  или  необходимостью

получения паллиативной помощи:

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                     (адрес места жительства заявителя)

________________________________________________________________________,

                 основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

      (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

         личность заявителя, сведения о дате выдачи указанного

                     документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                    полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска  от   3 декабря

2018 года N 006-20-510821/8 "О дополнительных мерах социальной  поддержки

отдельных категорий граждан в виде единовременной  социальной   выплаты в

связи с необходимостью лечения" прошу предоставить  мне  (заявителю,  чьи

интересы я представляю) (нужное  подчеркнуть)  единовременную  социальную

выплату в связи с тяжелым заболеванием  и  или  необходимостью  получения

паллиативной помощи

________________________________________________________________________.

                       (указать категорию получателя)

     Выплату прошу предоставить:

+-+ посредством зачисления денежных средств на  лицевой  счет  заявителя,

| | открытый в банке или иной кредитной организации;

+-+

+-+ посредством доставки организациями  федеральной  почтовой  связи  или

| | иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу ____

+-+ ____________________________________________________________________.

     Информацию и (или) документы,   необходимые    для    предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

+-+ вручить   лично  при   обращении   в  департамент  здравоохранения  и

| | социальной   помощи  населению  комитета  по  социальной  политике  и

+-+ культуре администрации города Иркутска;

+-+

| | направить по почтовому адресу (указать почтовый адрес)

+-+

+-+ направить  в  форме  электронного  документа  посредством федеральной

| | государственной информационной системы "Единый портал государственных

+-+ и муниципальных услуг (функций)";

+-+ передать   в   Единое   окно   муниципального   казенного  учреждения

| | "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

+-+

+-+ передать     через     многофункциональный    центр    предоставления

| | государственных  и  муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

+-+ многофункциональным  центром  в  соответствии  с частью 1.1 статьи 16

Федерального  закона  от  27  июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Результат   предоставления   муниципальной   услуги   в    отношении

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указывается фамилия, имя, отчество (последнее при

          наличии) несовершеннолетнего, в интересах которого

                   предоставляется муниципальная услуга)

+-+

| | * может быть получен только мной лично.

+-+

+-+ ** вручить     законному    представителю   несовершеннолетнего,   не

| | являющемуся   заявителем,  уполномоченного  на  получение  результата

+-+ предоставления дополнительной меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) наименование

     и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения

         о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

        законного представителя ребенка, не являющегося заявителем,

         уполномоченного на получение результата предоставления

               дополнительной меры социальной поддержки)

Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

______________________________ _____________________ "___"________20___г.

    (фамилия, имя, отчество           (подпись)

   (последнее - при наличии)

 субъекта персональных данных)

_____________________________

     * Заполняется в случае если результат  предоставления  муниципальной

услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа  на

бумажном  носителе,  согласно   волеизъявлению   заявителя,   являющегося

законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им

лично.

     В  случае   заполнения   данного   поля   результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

     ** Заполняется в случае  если  получение  результата  предоставления

муниципальной услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,   оформленного в

форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться  его  законным

представителем, не являющимся заявителем.

     В  случае  не  заполнения  данного  поля  результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.".