Приложение 5

Приложение 5
к постановлению администрации
города Иркутска
от 06.12.2024 N 031-06-852/24

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование проекта
информационной надписи
и обозначения на
объект культурного
наследия (памятник
истории и культуры)
народов Российской
Федерации местного
(муниципального) значения"

                                Заместителю мэра - председателю комитета

                                по градостроительной политике

                                администрации города Иркутска

                                664025, г. Иркутск, ул. Ленина, д. 14 "б"

                                Запрос

     о согласовании проекта информационной надписи и обозначения

      на объект культурного наследия (памятник истории и культуры)

     народов Российской Федерации местного (муниципального) значения

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно правовой формы - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица; наименование индивидуального предпринимателя - для индивидуального предпринимателя), для представителя заявителя: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

ПАСПОРТ <1>

ОГРН <2>

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./ стр.

офис/ кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./ стр.

офис/ кв.

Контактный телефон:

факс

Адрес электронной почты:

Прошу согласовать проект информационной надписи и обозначения на объект культурного наследия (памятник истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения:

Наименование объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./ стр.

офис/ кв.

Сведения о правообладателе либо ином уполномоченном лице (в случае если объект культурного наследия не имеет собственника, или его собственник неизвестен, или от права собственности на него собственник отказался):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./ стр.

офис/ кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права на объект культурного наследия (заполняется в случае обращения правообладателя):

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи

Номер государственной регистрации права

Контактный телефон (включая код населенного пункта)

Адрес электронной почты

Перечень прилагаемых документов: 1) ________________________________________________________; 2) ________________________________________________________; 3) ________________________________________________________; 4) ________________________________________________________; 5) ________________________________________________________; 6) ________________________________________________________. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

через Единое окно;

через МФЦ, организацию, привлекаемую МФЦ;

в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, посредством электронной почты.

Результат предоставления муниципальной    услуги      в         отношении

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

несовершеннолетнего, в интересах которого предоставляется муниципальная

                           услуга)

может быть получен только мной лично. <3>

Результат    предоставления    муниципальной    услуги  в  отношении

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

     (указывается    фамилия,   имя,  отчество  (последнее  при  наличии)

несовершеннолетнего,  в  интересах которого предоставляется муниципальная

                                услуга)

может быть получен ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), реквизиты

  документа, удостоверяющего личность представителя несовершеннолетнего,

  не являющегося заявителем, уполномоченного на получение результатов

предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего) <4>

Заявитель

_________________________________   _____________________________________

         (дата, подпись)                       (дата, подпись)

_____________________________

     <1> Для физического лица.

     <2> Для юридического лица.

     <3>    Заполняется    в    случае    если  результат  предоставления

муниципальной  услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,  оформленный  в

форме  документа на бумажном носителе, согласно волеизъявлению заявителя,

являющегося   законным  представителем  несовершеннолетнего,  может  быть

получен только им лично.

     В    случае    заполнения   данного  поля  результат  предоставления

муниципальной   услуги  не  может  быть  предоставлен  другому  законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

     <4>  Заполняется  в  случае если получение результата предоставления

муниципальной  услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,  оформленного в

форме  документа  на бумажном носителе, будет осуществляться его законным

представителем, не являющимся заявителем.

     В   случае  не  заполнения  данного  поля  результат  предоставления

муниципальной   услуги  не  может  быть  предоставлен  другому  законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.".