Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной
услуги по предоставлению адресной материальной
помощи на компенсацию расходов на изготовление
и ремонт зубных протезов участникам (инвалидам)
Великой Отечественной войны, лицам, награжденным
знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лицам,
награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя",
лицам, награжденным знаком "Житель осажденного
Сталинграда", бывшим несовершеннолетним узникам
концлагерей, гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны

                                    Начальнику территориального отделения

                                    краевого  государственного  казенного

                                    учреждения   "Управление   социальной

                                    защиты населения" по

                                    _____________________________________

                                           (наименование органа,

                                          предоставляющего услугу)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                    от __________________________________

                                            (Ф.И.О. без сокращений)

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон: _________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail: _____________________________

                                  Заявление

         о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию

            расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

     Прошу предоставить мне адресную материальную помощь  на  компенсацию

расходов на изготовление и (или) ремонт зубных протезов по категории

     (нужное отметить):

 участник Великой Отечественной войны;

 инвалид Великой Отечественной войны;

 лицо,  награжденное  знаком  "Жителю   блокадного  Ленинграда",   лицо,

награжденное знаком "Житель осажденного Севастополя", лицо,  награжденное

знаком "Житель осажденного Сталинграда";

 бывший  несовершеннолетний  узник  концлагерей,  гетто  и  других  мест

принудительного содержания, созданных  фашистами и их союзниками в период

Второй мировой войны.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого   Фондом

социального    и    пенсионного    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета:_________________________

     Адресную социальную помощь прошу:

     1) перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир":

________________________________________________________________________;

     2) перечислить на мой лицевой счет (счет по  вкладу/счет  банковской

карты)___________________________________________________________________

открытый в _____________________________________________________________;

                  (наименование российской кредитной организации)

     3) выплатить через отделение почтовой связи N _____________________.

     Уведомление о необходимости личного предоставления документов (копий

документов, сведений), либо необходимости доработки  заявления,  а  также

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

 по  электронной  почте  (в  том  числе  в  случае  отказа  в  приеме  к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

 путем почтового отправления;

 в личный  кабинет на  Едином  портале  государственных и  муниципальных

услуг (функций), на краевом портале государственных и муниципальных услуг

Красноярского края (в том числе в  случае отказа в приеме  к рассмотрению

документов, предоставленных в электронной форме).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

                      Сведения о представителе заявителя

                    (заполняется в случае подачи заявления

                          представителем заявителя)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а) об обработке моих персональных  данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен(на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден(а), что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер,  кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" ______________ 20__ г. _______________________

         (дата)               (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. _______________________ (заполняется в случае

         (дата)             (подпись представителя) подачи      заявления

                                                    представителем)

N ________________________

    рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ________________ Подпись специалиста ______