Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19 ноября 2024 года N 1240-р

+--------------------------+

|    ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО     |       В администрацию ______________________

|                          |       района Санкт-Петербурга

|" __ " _______ 20  ___    |

|                          |       от   _________________________________

|                          |

|  ____ час.  ______ мин.  |       ______________________________________

|                          |           (фамилия, имя, отчество

|                          |                гражданина(1))

|                          |

|зарегистрировано под      |       ______________________________________

|                          |          (документ, удостоверяющий

|N   _________             |                  личность)

|                          |

|Специалист:               |       серия  _____ N    ____________________

|  _____________________   |

|  _____________________   |       кем выдан ____________________________

|                          |

|  (расшифровка подписи)   |       дата выдачи " ___ " ____________ года,

|                          |

+--------------------------+

                                   дата рождения     ____________________

                                   заявителя

                                   адрес регистрации по месту

                                   жительства:

                                   _______________

                                      (индекс)

                                   Санкт-Петербург,    __________________

                                   ______________________________________

                                   адрес фактического проживания:

                                   _______________________     (индекс),

                                   Санкт-Петербург,  __________________ ,

                                   ______________________________________

                                   номер телефона: ______________________

                                   адрес электронной почты

                                   заявителя (при наличии):

                                   ______________________________________

                                   Страховой     номер    индивидуального

                                   лицевого      счета    в       системе

                                   индивидуального (персонифицированного)

                                   учета    в   системах    обязательного

                                   пенсионного        страхования       и

                                   обязательного              социального

                                   страхования(2)

                                   ______________________________________

  Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов, фактически

  понесенных при приобретении технического средства реабилитации в виде

   слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального

изготовления, голосообразующего аппарата, а также специальных средств при

              нарушениях функции выделения за свой счет(3)

    Прошу предоставить  мне  в  соответствии  со  статьей  107-1  Закона

Санкт-Петербурга   от    09.11.2011    N 728-132       "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга"  и  постановлением  Правительства   Санкт-Петербурга от

21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы  29  "Социальная  поддержка

лиц  с  ограниченными  возможностями  здоровья"  Закона  Санкт-Петербурга

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга"  (далее  -  Постановление)  денежную

компенсацию расходов, фактически понесенных при приобретении за свой счет

технического средства реабилитации (далее - ТСР):

_________________________________________________________________________

                           (наименование ТСР)(4)

и перечислить ее

_________________________________________________________________________

 (наименование кредитной организации, N счета (для получения компенсации

через банк) либо адрес почтового отделения по месту жительства, его номер

 (для получения компенсации через отделение федеральной почтовой связи)

     К  заявлению  прилагаю  следующие   документы   в     соответствии с

Постановлением(5):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     С порядком предоставления денежной компенсации расходов,  фактически

понесенных при приобретении ТСР за свой счет, ознакомлен(а).

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять(6):

+--+

|  | посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

+--+

+--+

|  | посредством СМС-оповещений;

+--+

+--+

|  | посредством   всплывающих    уведомлений    в  мобильном  приложении

+--+ "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

+--+

|  | посредством уведомлений в социальных сетях.

+--+

     Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

+--+

|  | в администрации района Санкт-Петербурга;

+--+

+--+

|  | в    Санкт-Петербургском    государственном    казенном   учреждении

+--+ "Многофункциональный   центр   предоставления   государственных    и

     муниципальных   услуг"   (далее - МФЦ)    района    Санкт-Петербурга

     (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

     _________________________________________________ ;

+--+

|  | в   электронной   форме   посредством   Портала   "Государственные и

+--+ муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге(7);

+--+

|  | отправить посредством почтового отправления по адресу:

+--+ __________________________________________________________________ .

       Результат предоставления государственной услуги в отношении

несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе,

                    помимо заявителя может получить:

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________(8).

 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе,

 удостоверяющем личность законного представителя несовершеннолетнего, не

                         являющегося заявителем

+--+

|  | Выражаю  желание  получить  запрашиваемый  результат  предоставления

+--+ государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично(9).

" ___ " __________ 20  ___ года.

                                      или

 __________   _______________    _____________   ________________________

  (подпись     (расшифровка        (подпись        (расшифровка подписи)

 гражданина)     подписи)        представителя

                                  гражданина)

     Сведения   по   документу,   удостоверяющему   личность   заявителя,

проверены,  заявление  с  приложением  к  нему  документов  в  количестве

___________ экземпляров принято "____" _________________ _________  года,

зарегистрировано под N ______________

 _____________________   ________________________________________________

    (подпись, дата)       (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

 - - - - - - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - --

                                (линия отреза)

+-----------------------------------------------------------------------+

|                            Расписка-уведомление                       |

|                                                                       |

|                                                                       |

|Заявление и документы                                                  |

|                                                                       |

|  ____________________________________________________________ приняты |

|                 (фамилия, имя, отчество)                              |

|                                                                       |

|  __________   " __ " ____ 20  ___  _________   ________  ___________  |

|  (должность        (дата)          зарегист-    подпись   расшифровка |

|    лица,                           рировано                 подписи   |

|  принявшего                          под N                            |

|  документы)                                                           |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

------------------------------

     (1) Отчество указывается при его наличии.

     (2)   Заявитель   вправе   самостоятельно   представить    страховое

свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской  Федерации

либо   уведомление    о    регистрации    в    системе    индивидуального

(персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме  электронного

документа (при наличии).

     (3) В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано

несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое

ТСР.

     (4) Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в

перечне модификаций ТСР  в  соответствии  с  Приложением  N 1  к  Порядку

предоставления дополнительных мер социальной поддержки по  финансированию

за  счет  средств  бюджета   Санкт-Петербурга   расходов,     связанных с

предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья  технических

средств реабилитации в виде слуховых аппаратов,  в  том  числе  с  ушными

вкладышами индивидуального изготовления,  голосообразующих   аппаратов, а

также специальных средств при нарушениях функции выделения, утвержденному

постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  21.07.2015   N 650 "О

мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка  лиц  с  ограниченными

возможностями  здоровья"  Закона  Санкт-Петербурга   "Социальный   кодекс

Санкт-Петербурга".

     (5) При подаче заявления доверенным лицом заявление  заполняется  от

имени  лица  с  ограниченными  возможностями  здоровья  и   подписывается

доверенным  лицом.  К  заявлению  прилагается  документ,   подтверждающий

полномочия доверенного лица.

     (6) Заполняется при подаче запроса о предоставлении  государственной

услуги посредством  МФЦ  или  Портала  "Государственные  и  муниципальные

услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (далее - Портал).

     (7) Заполняется при подаче запроса о предоставлении  государственной

услуги посредством МФЦ или Портала.

     (8)  До  реализации  технической  возможности  заполнения  указанных

сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в

МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в  виде

отдельного заявления.

     (9) В данном случае результат предоставления государственной услуги,

оформленный   в   форме  документа  на  бумажном  носителе, не может быть

предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.