Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19 ноября 2024 года N 1240-р

+--------------------------+

|    ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО     |      В администрацию ----------------------

|                          |      района Санкт-Петербурга

|                          |

|" -- " --------- 20 ----- |      от  -----------------------------------

|                          |

|                          |

| ____ час.  _______ мин.  |

|                          |     ---------------------------------------

|                          |       (фамилия, имя, отчество гражданина)(1)

|                          |

|зарегистрировано под      |

|                          |     ---------------------------------------

|N                         |         (документ, удостоверяющий личность)

|   --------------------   |

|                          |

|Специалист:               |     серия            N

|                          |             --------    --------------------

|                          |

| -----------------------  |

|                          |     кем выдан

|                          |                 ----------------------------

| -----------------------  |

|  (расшифровка подписи)   |

|                          |

+--------------------------+     дата выдачи " ---- " ----------- года,

                                 дата рождения

                                 заявителя

                                                  -----------------------

                                 адрес регистрации по месту жительства:

                                 ------------------ (индекс),

                                 Санкт-Петербург,

                                                 ------------------------

                                 ----------------------------------------

                                 адрес фактического проживания:

                                                            (индекс),

                                 --------------------------

                                 Санкт-Петербург,

                                                          --------------

                                 --------------------------------------

                                 номер телефона:

                                               ------------------------

                                 адрес электронной почты заявителя (при

                                 наличии):

                                 ----------------------------------------

                                 Страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета    в    системе    индивидуального

                                 (персонифицированного) учета  в системах

                                 обязательного пенсионного  страхования и

                                 обязательного социального страхования(2)

                                  ---------------------------------------

      Заявление о предоставлении технического средства реабилитации(3)

     Прошу  предоставить  мне в  соответствии  со  статьей  107-1  Закона

Санкт-Петербурга    от    09.11.2011    N 728-132    "Социальный   кодекс

Санкт-Петербурга"   и   постановлением   Правительства   Санкт-Петербурга

от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка

лиц  с  ограниченными  возможностями  здоровья"  Закона  Санкт-Петербурга

"Социальный кодекс  Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) техническое

средство реабилитации (далее - ТСР):

-------------------------------------------------------------------------

                              (наименование ТСР)(4)

     К   заявлению   прилагаю   следующие   документы   в  соответствии с

Постановлением(5):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     С порядком обеспечения ТСР ознакомлен(а).

     Информирование  о  ходе  предоставления государственной услуги прошу

осуществлять(6):

+--+

|  | посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

+--+

+--+

|  | посредством СМС-оповещений;

+--+

+--+

|  | посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

+--+ "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

+--+

|  | посредством уведомлений в социальных сетях.

+--+

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

+--+

|  | в администрации ___________________________ района Санкт-Петербурга;

+--+

+--+

|  | в    Санкт-Петербургском    государственном    казенном   учреждении

+--+ "Многофункциональный    центр    предоставления   государственных  и

     муниципальных    услуг"    (далее - МФЦ)   района   Санкт-Петербурга

     (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

_______________________________________________________________________ ;

+--+

|  | в   электронной   форме   посредством   Портала  "Государственные  и

+--+ муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге(7) (в части выдачи

     уведомления об отказе в предоставлении ТСР);

+--+

|  | отправить посредством почтового отправления по адресу: _____________

+--+ ____________________________________________________________________

      Результат предоставления государственной услуги в отношении

    несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном

           носителе, помимо заявителя может получить:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________(8)

 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе,

 удостоверяющем личность законного представителя несовершеннолетнего, не

                       являющегося заявителем

+--+

|  | Выражаю  желание  получить  запрашиваемый  результат  предоставления

+--+ государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично(9).

" ___ " __________ 20  ___ года.

                                 или

 __________   _______________     __________________   __________________

 (подпись     (расшифровка            (подпись            (расшифровка

гражданина)     подписи)           представителя             подписи)

                                     гражданина)

     Сведения   по   документу,   удостоверяющему   личность   заявителя,

проверены, заявление  с  приложением к  нему документов в количестве ____

экземпляров  принято " ____ " _________   _______ года,  зарегистрировано

под N ____

 ______________________  ________________________________________________

    (подпись, дата)        (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

 - - - - - - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - --

                                  (линия отреза)

+-----------------------------------------------------------------------+

|                               Расписка-уведомление                    |

|                                                                       |

|Заявление и документы                                                  |

| __________________________________________________________ приняты    |

|                     (фамилия, имя, отчество)                          |

|                                                                       |

|  __________   " __ " ___ 20__   _____________   ______    ___________ |

|  (должность         (дата)    зарегистрировано  подпись   расшифровка |

|    лица,                           под N                    подписи   |

|  принявшего                                                           |

|  документы)                                                           |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

-----------------------------

     (1) Отчество указывается при его наличии.

     (2) Заявитель    вправе    самостоятельно   представить    страховое

свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской  Федерации

либо   уведомление    о    регистрации    в    системе    индивидуального

(персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме  электронного

документа (при наличии).

     (3) В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано

несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое

ТСР.

     (4) Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в

перечне модификаций ТСР  в  соответствии  с  Приложением  N 1  к  Порядку

предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию

за  счет  средств  бюджета   Санкт-Петербурга   расходов,     связанных с

предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья  технических

средств    реабилитации    в    виде    протезов       после мастэктомии,

специализированного белья  после  мастэктомии  и  сложной  ортопедической

обуви   с   индивидуальными   параметрами   изготовления,   утвержденному

постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  21.07.2015   N 650 "О

мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка  лиц  с  ограниченными

возможностями  здоровья"  Закона  Санкт-Петербурга   "Социальный   кодекс

Санкт-Петербурга".

     (5) При подаче заявления доверенным лицом заявление  заполняется  от

имени  лица  с  ограниченными  возможностями  здоровья  и   подписывается

доверенным  лицом.  К  заявлению  прилагается  документ,   подтверждающий

полномочия доверенного лица.

     (6) Заполняется при подаче запроса о предоставлении  государственной

услуги посредством  МФЦ  или  Портала  "Государственные  и  муниципальные

услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (далее - Портал).

     (7) Заполняется при подаче запроса о предоставлении  государственной

услуги посредством МФЦ или Портала.

     (8) До  реализации   технической  возможности  заполнения  указанных

сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в

МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в  виде

отдельного заявления.

     (9) В данном случае результат предоставления государственной услуги,

оформленный в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  не   может быть

предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.

-----------------------------