Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Голышмановского городского округа
от 02.12.2024 N 1344

Приложение N 2
к регламенту

                                                        (бланк заявления)

Администрация Голышмановского городского округа
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность			Серия и номер	Дата выдачи
	Кем выдан
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность			Серия и номер	Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
	Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи <1>
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
4.	Прошу предоставить социальную выплату взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно
	Прошу предоставить социальную выплату взамен повторного предоставления земельного участка в собственность бесплатно
	Родители (одинокая (-ий) мать/отец)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)

	Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)		Дата рождения
5.	Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи заявления <2>
6.		Наличие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)
		Отсутствие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)
7.	Многодетная семья (семья) либо один из членов многодетной семьи (семьи) состоит на учете в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении <3>
8.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
9.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги <4>:
10.	Примечание <5>:
11.	На дату подачи настоящего заявления <6>: 1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации; 2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет; 3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области; 4) многодетной семье садовые земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись; 5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав; 6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление.
12.	Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю). Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений. Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи. В случае изменения обстоятельств (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение сведений об инвалидности членов многодетной семьи (семьи), сведений о постановке многодетной семьи (семьи) либо одного из членов многодетной семьи (семьи) на учет в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении, смена номера телефона, указанного в заявлении) обязуемся уведомить <7> соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств. В случае изменения семейного положения, состава многодетной семьи (семьи) обязуемся уведомить соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств в порядке, установленном постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" <8>.
	____________________________ (Подпись)			___________________________ (Инициалы, фамилия)
13.	К заявлению прилагаются: 1. ____________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. ____________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. ____________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. ____________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
14.	Подпись				Дата
	___________________ (Подпись)		_____________________________ (Инициалы, фамилия)
	___________________ (Подпись		_____________________________ (Инициалы, фамилия)		"__" _____ г.

_____________________________

     <1>  Указывается  в  качестве дополнительного способа информирования

заявителя.

     <2>  Не  подлежит  заполнению гражданами, которым социальная выплата

предоставляется  взамен  повторного  предоставления  земельного участка в

собственность бесплатно.

     <3> Указывается орган  местного самоуправления либо организация, где

состоит  многодетная  семья (семья) либо один из членов многодетной семьи

(семьи)  на учете в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении

(не    подлежит    заполнению   гражданами,  которым  социальная  выплата

предоставляется  взамен  повторного  предоставления  земельного участка в

собственность бесплатно).

     <4>    Указывается    способ    уведомления  о  результате  оказания

муниципальной  услуги  (по телефону, посредством направления электронного

сообщения, иной вариант).

     <5> Заполняется по желанию заявителя.

     <6>  Положения,  предусмотренные  пунктом  11  настоящего Заявления,

применяются  в  части,  не  противоречащей  положениям  Закона  Тюменской

области  от  05.10.2011  N  64  "О  бесплатном  предоставлении  земельных

участков    гражданам,  имеющим  трех  и  более  детей"  и  постановления

Правительства  Тюменской  области  от  10.10.2011 N 340-п "Об утверждении

Положения  о  бесплатном  предоставлении  земельных  участков  гражданам,

имеющим трех и более детей".

     <7> Сведения могут быть поданы посредством:

     - электронной почты: ___________;

     - почтовой связи на бумажном носителе по адресу: _____________;

     - личного посещения по адресу: _______________________.

     <8>  Положения,  предусмотренные  пунктом  12  настоящего Заявления,

применяются  в  части,  не  противоречащей  положениям  Закона  Тюменской

области  от  05.10.2011  N  64  "О  бесплатном  предоставлении  земельных

участков    гражданам,  имеющим  трех  и  более  детей"  и  постановления

Правительства  Тюменской  области  от  10.10.2011 N 340-п "Об утверждении

Положения  о  бесплатном  предоставлении  земельных  участков  гражданам,

имеющим трех и более детей" к таким гражданам.

                  Заполняется при подписании заявления

                        представителем заявителя

Представитель по доверенности
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
	(номер и дата выдачи доверенности)