Приложение 1. Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 6 марта 2018 г. N 139-ПП

Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 3 декабря 2024 г. N 2733-ПП

Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 6 марта 2018 г. N 139-ПП

Приложение 1
к Положению о порядке обеспечения
в городе Москве семей с новорожденными
детьми подарочными комплектами
детских принадлежностей

Форма заявления
о выдаче подарочного комплекта детских принадлежностей

В организацию социальной
защиты населения города Москвы,
уполномоченную на организацию
поддержки семей с детьми

Сведения о заявителе:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон домашний 7 (____________)_____________________________________

Телефон мобильный 7 (____________)____________________________________

E-mail _______________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность заявителя	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения		гражданство
	место рождения

Фамилия, имя, отчество второго родителя

_____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс:

_____________________________________________________________________

сведения документа, удостоверяющего личность второго родителя	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения		гражданство
	место рождения

Фамилия, имя, отчество опекуна

_____________________________________________________________________

Контактный телефон 7 (____________)_____________________________________

сведения документа, удостоверяющего личность доверенного лица	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения		гражданство
	место рождения

Заявление
о выдаче подарочного комплекта детских принадлежностей в связи с рождением ребенка (детей)

Прошу выдать мне подарочный комплект детских принадлежностей на:

Ф.И.О. новорожденного ребенка 1	Пол ребенка	Дата рождения (дд/мм/гг)	Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи, место государственной регистрации)	Очередность рождения ребенка
1 При рождении одновременно нескольких детей сведения заполняются о каждом ребенке, в отношении которого обращаются за получением подарочного комплекта детских принадлежностей.

Перечень представленных документов

Название документа	Количество
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Настоящим подтверждаю, что отказываюсь от назначения компенсационной выплаты на приобретение предметов и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми.

Подпись заявителя

______________/__________________________________

(расшифровка подписи)

Дата "_____" ____________ 20___ г.

Настоящим подтверждаю, что подарочный комплект детских принадлежностей ранее не получен, компенсационная выплата ранее не предоставлена.

Подпись заявителя

______________/__________________________________

(расшифровка подписи)

Дата "_____" ____________ 20___ г.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о рассмотрении данного заявления, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес)

_____________________________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты) _____________________________________

Подпись

______________/__________________________________

(расшифровка подписи)

Дата "_____" ____________ 20___ г.

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием заявления

Подпись

______________/__________________________________

(расшифровка подписи)

Дата "_____" ____________ 20___ г.