Приложение 11

Приложение 11
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления
N	В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
			Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место рождения	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, место жительства)	Наименование и место нахождения заявителя (для юридического лица), а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ, идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо	Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем
1	Заявитель	Гражданин
		Юридическое лицо
		представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
2	Прошу заключить соглашение о перераспределении земель и (или) земельных участков:
	Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить			заполняется заявителем
	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом			заполняется заявителем
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X" Электронной почтой Почтовым отправлением Способ направления уведомления о получении документов
Способ получения результата муниципальной услуги:
в виде бумажного документа при личном обращении в МФЦ
в виде бумажного документа при личном обращении в Департамент
в виде бумажного документа посредством почтового отправления
в виде электронного документа посредством направления на электронную почту
в виде электронного документа посредством направления в личный кабинет Единого портала или Регионального портала (указывается в случае подачи заявления в электронной форме посредством Единого портала или Регионального портала)
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ____________________ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) (1) может быть получен только мной лично может быть получен мной или другим законным представителем _______________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)
3	Подпись заявителя (представителя заявителя): ______________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)				Дата: "_____" ______________ г
4	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: _________ ____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)				Дата: "_____" ______________ г

_____________________________

1 - заполняется только в случае   получения   результата   предоставления

муниципальной услуги  в отношении   несовершеннолетнего,   оформленного в

форме документа на бумажном носителе