Приложение 22

Приложение 22
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение
к Регламенту

N	В Администрацию города Тюмени
1			Фамилия, имя, отчество (при наличии)		Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии))
		Физическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)
Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства или по реконструкции дома блокированной застройки, расположенного на земельном участке, расположенном по адресу: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются: наименование объекта, адрес земельного участка) Проведенные работы по:___________________________________________________ (указывается: строительство и (или) реконструкция) Наименования проведенных работ: - основные работы по строительству:________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________(указывается в случае проведенных основных работ по строительству); (указывается наименование конструкций (работ): монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли) - работы по реконструкции:_________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________(указывается в случае проведенных работ по реконструкции) (указывается наименование конструкций (работ): монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или ее конфигурации, замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций) Общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструированного объекта: - до реконструкции объекта ___________________ кв. м; - после реконструкции объекта ________________ кв. м. (указывается в случае проведенных работ по реконструкции)
Способ получения результата муниципальной услуги
При личном обращении				Почтовым отправлением
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего__________________ __________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): *
может быть получен только мной лично
может быть получен мной или другим законным представителем_________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)
2	Подпись заявителя (представителя заявителя):			Дата:
	_________/________________________/			"____" _________ 20___ г.
3	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:			Дата:
	_______/__________________________/			"____" __________ 20__ г.

     * заполняется только в случае получения   результата  предоставления

муниципальной услуги в    отношении   несовершеннолетнего, оформленного в

форме документа на бумажном носителе.