Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение 2
к Регламенту

N	В Администрацию города Тюмени
1			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)			Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки города Тюмени, утвержденными муниципальным нормативным правовым актом города Тюмени, прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства с кадастровым номером ________________________, расположенного по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается адрес земельного участка или объекта капитального строительства) __________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования, предусмотренный градостроительным регламентом Правил)
Способ получения результата муниципальной услуги
В виде электронного документа на электронный адрес					При личном обращении *
Почтовым отправлением
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего___________________________________________________ __________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): **
может быть получен только мной лично
может быть получен мной или другим законным представителем________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)
2	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ __________________					"__" ___________ ____ г.
3	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ __________________					"__" ___________ ____ г.
* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ ** заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе