Приложение 13

Приложение 13
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение 3
к Регламенту

Форма заявления (1) о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300
	В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина, дата и место рождения): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ адрес места нахождения юридического лица: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ СНИЛС (указывается гражданином при наличии) ________________________________ _________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): _______________________________________________________________________ фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи и об органе, выдавшем такой документ, сведения о регистрации по месту жительства и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи и об органе, выдавшем такой документ, сведения о регистрации по месту жительства (в случае, если заявление подается гражданином или индивидуальным предпринимателем): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона _____________________________________, адрес электронной почты ___________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ________________________________________________________________________; ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ для размещения ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается вид объекта в соответствии с Перечнем видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 (далее - Перечень видов объектов) _________________________________________________________________________
срок использования земель или земельного участка ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, __________________________________________________________________________ находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п) сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции построения и развития аппаратно-программного комплекса "Безопасный город", утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 2446-р (далее - Концепция)), 12, 15, 22 (в случае размещения объекта региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области), 25 (в случае размещения временных сооружений и (или) временных конструкций, предназначенных для организации стоянки и (или) хранения (нахождения) велосипедов, средств индивидуальной мобильности, различного спортивного инвентаря в пределах таких сооружений и (или) конструкций (за исключением временных сооружений и (или) временных конструкций в целях организации транспортного обслуживания населения) Перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 9, 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции), 12, 15, 17, 20, 22, 25 (в случае размещения временных сооружений и (или) временных конструкций, предназначенных для организации стоянки и (или) хранения (нахождения) велосипедов, средств индивидуальной мобильности, различного спортивного инвентаря в пределах таких сооружений и (или) конструкций (за исключением временных сооружений и (или) временных конструкций в целях организации транспортного обслуживания населения) Перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство _________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается __________________________________________________________________________ лицом, с которым заключен договор о развитии застроенной территории или договор о комплексном развитии территории, либо лицом, обеспечивающим реализацию решения о комплексном развитии территории, _________________________________________________________________________ и испрашивается разрешение для размещения указанных объектов, в случае размещения таких объектов на землях или земельных участках, __________________________________________________________________________ находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в границах застроенной территории, в отношении которой принято решение о развитии или в границах территории, в отношении которой осуществляется комплексное развитие) сведения о параметрах объектов, предусмотренных Перечнем видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) __________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается _________________________________________________________________________ органом государственной власти, органом местного самоуправления, некоммерческой организацией, учредителем которой является Тюменская _________________________________________________________________________ область или муниципальное образование Тюменской области) сведения о договоре о развитии застроенной территории или договоре о комплексном развитии территории ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается лицом, с которым заключен такой договор) сведения об обращении заявителя с заявлением о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства (если испрашивается разрешение для размещения объектов, предусмотренных пунктом 31 Перечня видов объектов (площадок для размещения строительной техники и строительных грузов) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ сведения о соглашении об организации деятельности по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается юридическим лицом, являющимся региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области) адрес (описание местоположения) земельного участка, части земельного участка, которые планируется использовать для размещения объекта, предусмотренного Перечнем видов объектов ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ реквизиты решения о комплексном развитии территории ________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается в случае если заявление подается лицом, обеспечивающим реализацию решения о комплексном развитии территории)
Приложение: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X"	Электронной почтой	Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении (2)	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ получения результата

	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) (3)
	может быть получен только мной лично
	может быть получен мной или другим законным представителем __________________________________________________________________ (фамилия , имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

     Представитель заявителя ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     "___" _________________ 20___ ______________________________________

                                       (подпись заявителя (ей) или

                                      представителя заявителя (ей))

     -----------------------------

     1 - заявление юридического лица оформляется на бланке   заявителя  с

отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае  подачи

заявления в Департамент при личном обращении либо посредством   почтового

отправления)

     2 - в случае, если   заявление   поступило   посредством   почтового

отправления, в электронной форме либо при личном обращении в  департамент

земельных отношений и градостроительства Администрации   города  Тюмени и

заявителем выбран способ получения "При   личном   обращении",  результат

предоставления муниципальной услуги предоставляется   в   департаменте, в

иных случаях поступления заявления - в МФЦ

     3 - заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги   в   отношении  несовершеннолетнего, оформленного в

форме документа на бумажном носителе