Приложение 19

Приложение 19
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение 2
к Регламенту

	Форма заявления о прекращении публичного сервитута
				В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
1.	Сведения о лице, представившем заявление о прекращении публичного сервитута (далее - заявитель):
Заявитель - гражданин (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения
Вид документа, удостоверяющего личность:
Серия и номер документа
Орган, выдавший документ
Дата выдачи документа
Место жительства
Почтовый адрес
Номер телефона для связи с заявителем
Адрес электронной почты
Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя (1)
Данные документа, подтверждающего факт внесения в ЕГРИП записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя (1)
Заявитель - юридическое лицо
Полное наименование:
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН/ИНН
2.	Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения
Адрес электронной почты
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов)
3.	Кадастровый (ые) номер (а) земельного (ых) участка (ов) (при их наличии), в отношении которого (ых) или части которого (ых) предлагается прекратить публичный сервитут _________________________________ _____________________________________________________________
4.	Учетный (ые) номер (а) части земельного (ых) участка (ов), в отношении которой (ых) предлагается прекратить публичный сервитут (2) ___________ _____________________________________________________________
5.	Адрес (местоположение) (3) ______________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
6.	Обоснование прекращения публичного сервитута
7.
			выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X"				Электронной почтой	Почтовым отправлением
			Способ направления уведомления о получении документов
			выбранный способ получения результата отметить знаком "X"		в виде бумажного документа			в виде электронного документа
					При личном обращении (4)		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
			Способ получения результата муниципальной услуги
	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ________________________ _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего (5)
	может быть получен только мной лично
	может быть получен мной или другим законным представителем_______________________________________________ _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)
8.		Документы, прилагаемые к заявлению:
__________ ___________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "_____" _____________________ г.

     -----------------------------

     1 - заполняется в случае, если заявителем   является  индивидуальный

предприниматель (заполняется по желанию заявителя);

     2 - указывается в случае, если   публичный   сервитут   предлагается

прекратить в отношении части земельного участка;

     3 - указывается    населенный   пункт,   улица, номер   дома     или

местоположение, ориентир расположения   земельного   участка, на  который

установлен публичный сервитут;

     4 - в случае, если  заявление   направлено   посредством   почтового

отправления или электронной почты и заявителем выбран   способ  получения

"При личном обращении", результат предоставления   муниципальной   услуги

предоставляется в департаменте земельных отношений   и градостроительства

Администрации города Тюмени, в иных   случаях   поступления заявления - в

МФЦ.

     5 - заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги   в   отношении  несовершеннолетнего, оформленного в

форме документа на бумажном носителе