Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение 3
к Регламенту

Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование (1)
	В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Заявление
Сведения о заявителе: полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): _______________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ место нахождения юридического лица: ___________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _____________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ________________________________
ИНН _________________________________________________________ код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) ____________ ______________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _______________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
контактная информация: номер телефона _________________________, адрес электронной почты _______________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ___________________________ _____________________________________________________________; ______________________________________________________________ _____________________________________________________________;
Прошу предоставить в пользование _________________________________ _____________________________________________________________________ наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения _____________________________________________________________________ береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся _____________________________________________________________________ в государственном водном реестре место расположения заявленной к использованию части водного объекта: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии _____________________________________________________________________ (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование _____________________________________________________________________ (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) _____________________________________________________________________ координаты указываются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости Вид, цель и срок водопользования ________________________________ _____________________________________________________________________ параметры водопользования (в тыс. куб. м, кв. км или кВт ч)

Приложение: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты	В личный кабинет Единого портала или Регионального портала
Способ получения результата

	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) (2):
	может быть получен только мной лично
	может быть получен мной или другим законным представителем __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Представитель заявителя __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ _____________________________________ (подпись заявителя (ей) или представителя заявителя (ей)) ----------------------------- 1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления); 2 - заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе.