Приложение 10

Приложение 10
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
		Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место рождения	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, место жительства)			Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма, место нахождения, ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
Заявитель	гражданин
	юридическое лицо
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:
	В отношении части земельного участка
	В отношении всего земельного участка
Цель установления сервитута
Предполагаемый срок действия сервитута
Кадастровый номер земельного участка или учетные номера частей земельных участков, в отношении которых подано заявление
Наименование автомобильной дороги, в границах полосы отвода которой располагаются земельные участки, адрес или иное описание местоположения таких земельных участков (указывается в случае подачи заявления о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка или его части, расположенного в границах полосы отвода автомобильной дороги)
Выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X" Электронной почтой Почтовым отправлением Способ направления уведомления о получении документов
Способ получения результата муниципальной услуги (выбрать нужное):
в виде бумажного документа при личном обращении в МФЦ
в виде бумажного документа при личном обращении в Департамент
в виде бумажного документа посредством почтового отправления
в виде электронного документа посредством направления на электронную почту
в виде электронного документа посредством направления в личный кабинет Единого портала или Регионального портала (указывается в случае подачи заявления в электронной форме посредством Единого портала или Регионального портала)
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) (1): может быть получен только мной лично может быть получен мной или другим законным представителем ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)
Подпись заявителя (представителя заявителя): _________ ___________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)				Дата: "_____" ________________ г.
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: _________ ____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)				Дата: "_____" _______________ г.

_____________________________

1 - заполняется только в случае   получения   результата   предоставления

муниципальной услуги в   отношении   несовершеннолетнего,  оформленного в

форме документа на бумажном носителе.