Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование (1)
			В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Заявление
Сведения о заявителе: полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ место нахождения юридического лица: ________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________ ________________________________________________________________________
ИНН ____________________________________________________________________
код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _______________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
контактная информация: номер телефона __________________________, адрес электронной почты ________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________ ______________________________________________________________; ______________________________________________________________ ______________________________________________________________;
Прошу предоставить в пользование __________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ наименование, идентификационные характеристики водного объекта, ________________________________________________________________________ координаты местоположения ______________________________________________________________________ береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся _______________________________________________________________________ в государственном водном реестре
Место расположения заявленной к использованию части водного объекта: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии ___________________________________________________________________ (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование ___________________________________________________________________ (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) ___________________________________________________________________ координаты определяются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости
Вид, цель и срок водопользования ___________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км) _________________ ___________________________________________________________________ регистрационный номер лицензии на пользование недрами ____________ ___________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых) сведения о заявляемом объеме сброса сточных вод ___________________ (указывается в случае ___________________________________________________________________ использования водного объекта для сброса сточных вод, сброса сточных вод для ___________________________________________________________________ осуществления аквакультуры (рыбоводства)) сведения о заявляемом объеме забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для забора (изъятия) водных ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель, для забора (изъятия) ___________________________________________________________________ водных ресурсов из водных объектов для осуществления аквакультуры (рыбоводства))
Приложение: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Выбранный способ получения результата отметить знаком "x"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
Способ получения результата	При личном обращении	Почтовым отправлением		Посредством электронной почты	В личный кабинет Единого портала или Регионального портала
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) (2): может быть получен только мной лично может быть получен мной или другим законным представителем ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность) Представитель заявителя ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ ______________________________________ (подпись заявителя (ей) или представителя заявителя (ей)) ----------------------------- 1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления). 2 - заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе.