Приложение 12

Приложение 12
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления (1) о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для целей, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации
	В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина, дата и место рождения): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина)): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ банковские реквизиты (указывается в случае, если заявление подается юридическим лицом и планируется использование лесов в целях осуществления геологического изучения недр) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _________________________________________________ _________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается гражданином или индивидуальным предпринимателем): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ СНИЛС (указывается гражданином при наличии) _______________________________ ________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): ______________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона ____________________________________, адрес электронной почты __________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем _______________________________________________________________________; ________________________________________________________________________ ____________________________________;
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ площадь земельного участка или его части: ___________________________________ предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
местоположение земель, необходимых для выполнения планируемых работ, обоснование использования лесов и срок выполнения работ по геологическому изучению недр _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается в случае, если планируется использование лесов в целях осуществления _________________________________________________________________________ геологического изучения недр) Необходимо осуществление рубки деревьев, кустарников_______________________________________________________________________________________________________________________________________ (с указанием количества и породы деревьев и кустарников) расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации) (2) выбранный способ направления информации о размере компенсационной стоимости деревьев и кустарников, подлежащих рубке, отметить знаком "Х" Электронной почтой Почтовым отправлением Способ направления информации Необходимость в осуществлении рубки деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), отсутствует.
Приложение: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X"	Электронной почтой	Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении (3)	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ получения результата

	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) (4)
	может быть получен только мной лично
	может быть получен мной или другим законным представителем ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия , имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Представитель заявителя _________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты

_________________________________________________________________________

     документа, подтверждающего полномочия представителя действовать

                           от имени заявителя)

"___" _________________ 20___ ___________________________________________

                                    (подпись заявителя (ей) или

                                    представителя заявителя (ей))

     -----------------------------

     1 - заявление юридического лица оформляется на бланке   заявителя  с

отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае  подачи

заявления в Департамент при личном обращении либо  посредством  почтового

отправления)

     2 - при условии оплаты в   размере, рассчитанном   в  соответствии с

муниципальным правовым актом Администрации города Тюмени, компенсационной

стоимости деревьев и кустарников, подлежащих рубке, не позднее чем  через

60 календарных дней с даты выдачи приказа о разрешении на   использование

земель или земельного участка, а в случае выдачи приказа о разрешении  на

использование земель или земельного участка на срок менее 60  календарных

дней - до дня окончания срока действия выданного приказа

     3 - в случае, если  заявление   поступило    посредством   почтового

отправления, в электронной форме либо при личном обращении в  департамент

земельных отношений и градостроительства Администрации  города  Тюмени  и

заявителем выбран способ получения  "При   личном   обращении", результат

предоставления муниципальной услуги   предоставляется   в департаменте, в

иных случаях поступления заявления - в МФЦ

     3 - заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги  в   отношении   несовершеннолетнего, оформленного в

форме документа на бумажном носителе

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "4"