Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение 3
к Регламенту

N	В Администрацию города Тюмени
1	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии) *		Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН *		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки города Тюмени, утвержденными муниципальным нормативным правовым актом города Тюмени, прошу предоставить: разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства; разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного на земельном участке с кадастровым номером__________________________________________________________ по адресу_________________________________________________________ __________________________________________________________________
Наименование параметра				Место отклонения				Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка				в точках: _________________________ (указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) указанных в градостроительном плане земельного участка от _______________________ N ________________________				________________ м
Максимальный процент застройки в границах земельного участка				__________________________ (указать кадастровый номер земельного участка)				_________________ %
Минимальное и (или) максимальное количество надземных этажей				минимальное/максимальное (подчеркнуть) количество надземных этажей				_____________________________ (количество надземных этажей)
В связи с тем, что (ставится отметка в одном из двух пунктов, в первом пункте может ставиться две отметки): 1. размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка) конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки) 2. отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на 10% что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению ** ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка ***
	Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500 ****
* указывается правообладатель земельного участка (правообладатели земельного участка в случае двух и более правообладателей такого земельного участка); ** документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; *** в случае, если к настоящему заявлению прилагается в качестве отдельного документа схема планировочной организации земельного участка, данный абзац (схема) не заполняется; **** на схеме должны быть показаны граница земельного участка и номера точек границы земельного участка, размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение с указанием параметров объекта капитального строительства (общая площадь, размеры, этажность, площадь застройки, границы зоны размещения объектов капитального строительства). Также, в случае реконструкции, указываются местоположение объекта капитального строительства до и после его реконструкции и отступы от границы земельного участка до объекта капитального строительства.
Способ получения результата муниципальной услуги:
В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес						При личном обращении *
Почтовым отправлением
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего_____________________________________________________ ___________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): **
может быть получен только мной лично
может быть получен мной или другим законным представителем__________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)
2	Подпись (и) заявителя (ей) *** (представителя заявителя):					Дата:
	_________ __________________ _________ __________________					"__" ___________ ____ г. "__" ___________ ____ г.
3	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ __________________					"__" ___________ ____ г.
* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ; ** заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе; *** подписывается всеми правообладателями земельного участка (в случае двух и более правообладателей земельного участка).