Приложение 23

Приложение 23
к постановлению
от 10.12.2024 N 179-пк

Приложение
к Регламенту

В Администрацию города Тюмени
		* Фамилия, имя, отчество (при наличии)	* Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)		* Адрес места жительства, телефон, факс и адрес электронной почты
		** Наименование и организационно-правовая форма, идентификационный номер налогоплательщика			** Телефон, факс и адрес электронной почты
	* Физическое лицо, индивидуальный предприниматель
	** Юридическое лицо
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
Заявитель является (нужное отметить):
	правообладателем земельного участка, на котором планируется строительство объекта
	правообладателем объекта капитального строительства (в случае реконструкции объекта капитального строительства)
	иным лицом в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации
Прошу согласовать_________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (наименование объекта капитального строительства, архитектурный облик которого согласовывается)
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего_________________________________ __________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): *
может быть получен только мной лично
может быть получен мной или другим законным представителем_________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)
Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
_____________/__________________________/				"___" ________ 20__ г.
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
____________/__________________________/				"___" ________ 20__ г.

     * заполняется только в случае получения   результата  предоставления

муниципальной услуги в   отношении   несовершеннолетнего,  оформленного в

форме документа на бумажном носителе.